기존 3세대 실손보험 가입자에서 나타났던 고가 영상검사(MRI·CT)의 ‘가입 직후 이용 급증’ 현상이 4세대 가입자에게서는 사라졌으며, 도수치료 등 비급여 항목의 과잉 이용도 관찰되지 않았다.

최근 민인식 경희대학교 정경대학 경제학과 교수는 한국금융연구원이 발간하는 보험금융연구에 ‘실손형의료보험 가입이 공급자 유인수요에 미치는 이질적 처리효과 분석’ 보고서를 공개했다.

이번 연구는 한국의료패널(KHP) 2기(2019~2023년) 데이터를 활용해 실손보험 가입이 의료이용 행태와 공급자 유인수요(SID)에 미치는 인과적 효과를 분석했다. 

특히 기존 연구들이 간과했던 가입 시점별 특성 차이에 주목, 최신 계량경제학 방법론인 CSDID(Callaway and Sant'Anna) 모형을 적용해 분석의 정밀도를 높였다.

4세대 가입자, 병원 덜 가는 ‘건강 집단’

분석 결과 4세대 실손보험 가입자에게서 뚜렷한 ‘유리한 선택(advantageous selection)’ 현상이 발견됐다.

통상 건강 상태가 좋지 않은 사람이 보험에 가입하려는 ‘역선택’이 문제로 지적돼 왔으나, 4세대 실손보험의 경우 미가입자에 비해 의료이용이 적은 건강한 집단이 주로 가입한 것으로 나타났다.

민인식 교수는 “2022년 신규 가입자 코호트는 미가입자에 비해 가입 이전부터 연간 외래 방문 횟수가 유의하게 적은 것으로 나타났다”고 전했다.

이어 “이는 4세대 상품의 보험료 차등제 및 자기부담금 상향 구조가 상대적으로 의료이용 성향이 낮은 저위험군에게 인센티브로 작용했을 가능성을 보여준다”고 덧붙였다.

3세대와 달리 ‘가입 초기 도덕적 해이’ 소멸

주목할 점은 실손보험 세대 전환에 따라 이른바 ‘의료쇼핑’으로 불리는 도덕적 해이 양상이 달라졌다는 것이다.

연구에 따르면 3세대 실손보험 과도기 가입자(2021년)의 경우 가입 직후 MRI나 CT 등 고가 영상 검사 이용을 늘리는 단기적 도덕적 해이 현상이 뚜렷했다.

반면 4세대 가입자에서는 가입 직후 이용 급증 현상이 발견되지 않았다. 대표적인 과잉진료 항목으로 지적돼 온 도수치료나 비급여 주사 역시 가입 후 유의하게 증가하지 않은 것으로 분석됐다.

이는 4세대 실손보험의 구조적 특징인 ▲급여/비급여 완전 분리 ▲비급여 자기부담률 상향(30%) ▲비급여 이용량 연계 보험료 차등제 등이 과잉진료 억제 효과를 내고 있음을 시사한다.

그는 “비급여 이용량 감소는 4세대 실손보험의 자기부담금 인상 및 할증 제도가 도덕적 해이를 억제함과 동시에 의료 공급자의 과잉진료 유인을 간접적으로 약화시킨 결과”라고 해석했다.

5세대 개편안, 리스크 관리 기조 유지

이번 연구는 실손보험의 세대별 개편이 단순히 보장 범위를 축소하는 것을 넘어 가입자 구성을 건전화하고 비급여 과잉 이용을 차단하는 데 기여하고 있음을 실증했다는 점에서 의미가 있다.

다만 연구진은 시장에서 보고되는 4세대 실손보험의 손해율 상승 지표와 이번 연구의 의료 이용 감소 결과 간에 괴리가 있을 수 있다고 덧붙였다. 

거시적 지표인 손해율에는 기존 세대에서 4세대로 전환한 가입자의 누적된 의료 이용 행태가 반영돼 있을 수 있기 때문이다.

그는 “향후 5세대 개편안 역시 이러한 리스크 관리 기조를 유지해야 한다”며 “필수적인 의료보장 기능은 유지하되 재정 누수를 방지해야 한다”고 제언했다.