가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 부당청구를 집중적으로 적발하기 위해 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당되는 병·의원을 대상으로 건강보험 기획조사가 실시된다.

건강보험 기획조사는 지난 2024년부터 2025년까지 코로나19 등의 영향으로 중단됐지만 올해 다시 부활됐다.

보건복지부(장관 정은경)는 이 같은 내용의 기획조사를 오는 8월부터 10월까지 3개월에 걸쳐 실시할 것이라고 13일 밝혔다.

거짓청구 다빈도 유형은 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구 등이다.

▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구 등도 포함된다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 

이번 기획조사의 조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했다.

조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 선정됐다.

해당 시스템은 189개 항목 부당청구 사례별로 판단 기준을 개발, 요양기관별로 위험 점수를 산정하여 부당청구 행태를 모니터링한다. 

부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 대상기관으로 선정, 현지조사 업무 등에 활용하는 빅데이터가 기반이다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 등 건전한 의료 질서를 해치는 행위로서 이로 인한 건강보험 재정 누수액도 연평균 96억원에 달한다. 

이번 거짓청구 다빈도 유형에 대한 철저한 조사와 엄정한 처분을 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호한다는 방침이다.

이번 기획조사는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형들을 부당청구감지시스템을 통해 중점적으로 분석, 추출된 병·의원 등 요양기관의 거짓청구 여부를 집중적으로 조사할 예정이다.

조사를 통해 적발된 거짓청구 요양기관에 대해서는 부당금액 환수 외에도 강력한 처분이 내려진다.

복지부는 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금, 거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등 실효성 있는 제재를 부과할 계획이다.

가짜 진료·가짜 환자 없는 건전한 청구풍토 조성을 위해 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 사전 예방활동도 강화한다.

AI 기반 부당청구감지시스템를 활용한 상시 모니터링 체계를 구축하는 동시에 사회적 감시망 확대를 위해 제보가 있는 경우 적발 및 환수액 규모에 따라 신고포상금 최대 30억원을 지급할 계획이다.

권병기 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사 재개를 통해 부당청구를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다”고 설명했다.

이어 “기획조사 항목을 사전에 예고, 조사 예측 가능성과 수용성을 높이고 부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 바란다”고 덧붙였다.