국회 보건복지위원회 김윤 의원(더불어민주당)이 실손의료보험으로 인한 국민건강보험 재정 누수 문제를 지적하며, 건강보험과 실손보험의 심사 연계 시스템 도입을 강력히 촉구했다.

김 의원은 특히 문제 해결의 핵심인 비급여 코드 표준화 작업이 10년 넘게 지지부진하다며 “이러다 건강보험이 망할 것 같다”고 경고했다.

“실손보험이 건보재정 악화 주범”

김윤 의원은 최근 국회 보건복지위원회 회의에서 강중구 건강보험심사평가원장과 정기석 국민건강보험공단 이사장을 상대로 관련 문제를 집중 추궁했다.

그는 올해 5월 감사원 발표를 인용해 “실손보험 가입자 과잉 의료 이용으로 인해 건강보험이 추가로 지출한 비용이 11조원에 이른다”며 “이로 인한 실손보험 가입자 재정 누수액도 2조6000억원에 달한다”고 밝혔다.

김 의원은 “실손보험과 건강보험 청구가 별도로 이뤄지는 허점을 이용해 입원일수나 진단 내용을 조작하는 등 허위·부당 청구 의심 사례가 다수 발생하고 있다”며 제도 개선의 필요성을 강조했다.

해법은 연계 심사…심평원·공단 공감

김 의원은 이러한 문제의 근본적인 해법으로 건강보험과 실손보험의 심사 연계를 제안했다.

그는 “두 보험의 심사를 연계하면 허위·부당 청구를 원천 차단할 수 있고, 과잉 진료를 억제하는 투명한 심사가 가능하다”고 강조했다.

이에 대해 강중구 심평원장은 “가능하다”며 연계 심사 추진 의사를 밝혔고, 정기석 국민건강보험공단 이사장 역시 필요성에 공감하는 태도를 보였다.

비급여 코드 표준화 ‘10년째 제자리’

다만 김 의원은 “심사 연계를 위해서는 비급여 항목 코드의 표준화가 전제돼야 하지만, 이 사업이 10년 넘게 제자리걸음을 하고 있다”며 건보공단의 미흡한 추진력을 강하게 질타했다.

김 의원은 정기석 이사장에게 “연계 심사를 하려면 비급여 코드 표준화가 필수인데, 공단이 이 사업을 몇 년째 진행 중이냐”고 질의했다.

정 이사장이 “더 열심히 하겠다”고 답하자, 김 의원은 “10년도 넘게 하고 있다. 이러다 건강보험이 망할 것 같다”며 조속한 시스템 구축과 실행력 강화를 촉구했다.

본인부담상한제 환급금 2.8조…5년 새 5400억 증가

김윤 의원 외에도 장종태 의원(더불어민주당)도 과도한 의료 이용으로 인한 건강보험 본인부담상한제 환급금 급증 문제를 지적했다. 

본인부담상한제 환급 대상자는 2020년 166만명에서 2024년 213만 명으로 늘었다. 같은  기간 환급액은 2조 2471억원에서 2조 7920억원으로 5년 새 5400억원 이상 증가했다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로부터 국민을 보호하는 필수적인 사회 안전망이지만, 실손보험으로 사실상 본인 부담이 없어진 환자들이 불필요한 의료 이용을 반복하면서 제도 취지가 퇴색되고 건강보험 재정의 누수 통로가 되고 있다는 지적이다.

장 의원은 "실손보험으로 낮아진 본인 부담이 비급여 시장 과잉진료를 부추기는 동시에 급여 항목 과다 이용까지 유발하며 건강보험 재정에 이중 부담을 지우는 구조적 모순이 데이터로 확인됐다"고 지적했다

이어 그는 "비급여와 급여 양쪽에서 발생하는 재정 누수는 필수의료 인력 유출과 같은 더 심각한 문제로 이어질 수 있다"며 "특정 항목에 대한 단편적 규제를 넘어 공·사보험 역할을 명확히 재정립하고 더불어 연계 관리하는 종합적인 제도 개선이 시급하다"고 강조했다.