'진료비 쪼개기'는 물론 피부미용 시술을 도수치료 등으로 둔갑시켜 실손보험금을 허위로 청구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다며 의료계와 소비자의 각별한 주의를 당부했다. 

금융감독원은 9일 일상 속 보험사기에 대한 경각심을 높이기 위한 연속 기획물 제2편으로 실손보험의 주요 보험사기 유형과 대응 요령을 공개했다.

금감원은 이러한 보험사기가 명백한 범죄행위이며, 선량한 다수 국민의 보험료 인상으로 이어지는 경제적 피해를 유발한다고 지적했다. 

금감원이 공개한 주요 보험사기 유형은 ▲진료비 쪼개기 수법 ▲피부미용을 도수·무좀치료로 둔갑시키기 ▲허위처방 끼워넣기 ▲숙박형 요양병원의 허위 장기입원 등이다. 

보험사기  수법 지능화·다양화

A병원은 고액의 신의료기술 치료를 받은 환자에게 1일 통원보험금 한도를 넘지 않도록 여러 날에 걸쳐 치료받은 것처럼 허위 진료비 영수증을 발급('진료비 쪼개기')해 주는 수법을 사용했다.

금감원은 이 수법으로 실손보험금을 편취한 병원과 환자 320여 명을 적발해 경찰에 통보했다. 

B 병원은 브로커를 통해 모집한 환자들에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 하고, 도수치료나 무좀치료 등을 한 것처럼 진료기록을 허위로 발급했다.

이 사건과 관련해서는 병원, 브로커, 환자를 포함한 일당 270여 명이 검거됐다. 

실제로는 시행하지 않은 면역주사제 처방을 진료기록에 허위로 끼워 넣어 진료비를 부풀린 사례도 있었다.

한 환자의 경우 141일의 입원기간 동안 273개의 면역주사제 허위처방을 통해 실손보험금 2839만원을 편취했다. 금감원은 이 방식으로 보험금을 타낸 병원과 환자 269명을 적발했다. 

일상생활이 가능한 환자들을 특별한 치료 없이 장기입원시키고, 실제로는 피부미용 시술을 제공하면서 통증치료 등을 한 것처럼 서류를 조작한 요양병원도 있었다. 

이 병원은 입원치료 보장한도가 소진되면 여러 날 통원치료를 받은 것처럼 허위 기록을 발급하기도 했다. 이와 관련해 병원 관계자 및 환자 141명이 경찰에 검거됐다. 

보험사기 처벌 강화…의사 면허정지까지

실손·장기보험의 허위·과다 청구 관련 보험사기 적발 금액은 2024년 기준 2337억원, 적발 인원은 1만9401명으로 전년 대비 증가했다. 

현행 '보험사기방지특별법'에 따르면 보험사기 행위는 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처해질 수 있는 중대범죄다.

특히 보험사기 이득액이 5억원 이상일 경우 최소 3년에서 최대 무기징역까지 가중처벌이 가능하다. 

의료인이 진료기록부를 거짓으로 작성할 경우 '의료법'에 따라 1년 범위 내에서 면허자격이 정지될 수 있으며, 3년 이하 징역 또는 3천만 원 이하 벌금형을 받을 수도 있다. 

금감원은 향후 보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획조사를 강화하고, 수사기관 및 건강보험공단 등과의 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절해 나갈 방침이다. 

아울러 보험사기 의심 사례를 알게 된 경우 금융감독원 '보험사기 신고센터'에 적극적으로 제보해달라고 당부했다. 신고 내용이 보험사기로 확인될 경우 최대 20억원의 포상금이 지급된다.

또 2025년 7월 1일부터는 강화된 보험사기 양형기준이 적용돼 300억원 이상의 조직적 사기는 최대 무기징역까지 권고가 가능해지는 등 처벌이 한층 무거워졌다. 

금감원 관계자는 "병원 상담실장 등의 말에 넘어가면 보험사기범으로 처벌받을 수 있다"며 "'진료비 쪼개기'나 미용시술을 치료로 조작하는 등의 제안은 단호히 거절해야 한다"고 강조했다.