중등도·중증 궤양성 대장염(UC) 치료 현장에서 JAK 억제제를 사용한 환자의 다른 JAK 억제제 전환시 건강보험 급여 제한이 문제로 부각되고 있다. 약제는 다양해졌지만 모든 환자가 첫 치료에 충분히 반응하거나 장기간 효과를 유지하는 것은 아니다. 일차 무반응을 비롯해 치료 중 반응 소실, 이상반응 등 치료 실패 원인도 환자마다 다르게 나타난다.하지만 국내 급여체계에서는 선행 JAK 억제제를 사용한 UC 환자가 다른 JAK 억제제로 전환하는데 제한이 있어, 일부 환자에서는 활용 가능한 치료 방법이 조기 소진된다는 지적이 제기된다. 충분한 치료 옵션을 확보하지 못할 경우 질병 활성도가 장기간 조절되지 않거나 스테로이드 사용이 반복될 수 있다. 입원이나 수술 위험과 함께 환자 삶의 질도 저하된다. 대한장연구학회 정성애 회장(이대서울병원 소화기내과 교수)을 만나 궤양성 대장염 최신 치료 경향과 국내 치료 환경 개선 방향에 대해 들었다. [편집자주]

“약제별 차이 알아도 적용 못한다”…학술적 이해와 진료현실 ‘괴리’

“단기간 치료가 가능한 질환이라면 비용에 크게 좌우되지 않지만, 궤양성 대장염 치료를 위해선 마라톤과 같은 긴 호흡이 필요하다. 그렇기 때문에 환자에게 적합한 다음 약이 있어도 급여가 적용되지 않으면 치료 선택이 매우 힘들어진다. 적합한 약이 있는데 비용 때문에 다음 선택지가 없어지면 환자도, 의료진도 어려움을 겪을 수 밖에 없다.”

정성애 회장은 “JAK 억제제는 같은 계열이라도 JAK1·JAK2·JAK3 등 각각 단백질에 작용하는 정도와 선택성이 달라, 효과와 안전성이 모두 다르게 나타날 수 있다”며 이 같은 입장을 밝혔다.

그는 “모든 JAK 억제제를 임상적으로 동일한 약으로 볼 수는 없다”면서 “약제별 차이를 알고 있어도 실제 진료에서는 이를 활용하기 어렵다는 점에서 학술적 이해와 진료 현실 사이에 괴리가 있다”고 강조했다.

의료진은 환자에게 맞는 약제를 선택해 사용했는데 처음부터 효과가 없다면 다른 기전 약제로 바꾸는 것을 고민한다. 어느 정도 효과가 있었지만 충분치 않았거나, 효과가 있다가 떨어졌거나, 내약성 문제로 약을 계속 쓰기 어려워진 경우에는 같은 계열 다른 약제도 고려해볼 여지가 있다. 

생물학적 제제의 경우 적응증과 급여 기준에 맞으면 서로 다른 기전의 약제로 전환할 수 있다. 또 류마티스 관절염에서는 이미 JAK 억제제에서 다른 JAK 억제제로 전환하는 경우 급여가 인정되고 있다. 

하지만 궤양성 대장염에서는 아직 계열 내 전환에 급여 제한이 있어, 실제로 환자에게 권하거나 사용하기가 어려운 것이 현실이다. 

UC의 경우 적절한 후속 치료를 받지 못해 질환이 악화되면 입원이나 수술로 이어질 수 있고, 그에 따른 의료비 부담도 커질 수 있다. 

또 15~35세 젊은 나이에 진단받는 환자가 많은 질환인 만큼, 환자들이 관해를 유지하며 학업과 직장생활을 이어갈 수 있도록 돕는 것은 사회적으로도 중요하다. 

“다른 JAK 억제제에 반응 가능성 크다”…유럽 연구, 환자 절반에서 ‘효과’

정성애 회장은 “염증이 충분히 조절되지 않으면 입원이나 수술로 이어질 수 있고 일과 학업, 대인관계에도 영향을 준다”면서 “젊은 나이에 진단받는 환자가 많기 때문에 이들에게 치료 접근성은 환자가 자신의 생활과 사회활동을 이어갈 수 있느냐와 연결된 문제”라고 지적했다.

UC는 다음 치료 선택지가 없으면 증상을 버티기 위해 스테로이드를 반복해서 사용하게 된다. 하지만 스테로이드를 장기간 또는 반복적으로 사용하면 부작용과 합병증 부담이 커진다. 

이 경우 UC 자체로 인한 증상뿐 아니라 또 다른 건강 문제를 가져올 수 있다는 점에서, 스테로이드 없이 관해를 유지하는 것은 중요한 치료 목표 중 하나다. 

정 회장은 “약제마다 작용하는 JAK 단백질에 대한 선택성이 다르기 때문에 첫 약제에서 충분한 효과를 얻지 못한 환자가 다른 JAK 억제제에는 반응할 가능성이 있다”며 유럽에서 진행된 연구들을 근거로 제시했다.

실제 유럽에서 진행된 실제 진료환경에서의 연구를 살펴보면, 한 JAK 억제제를 사용한 뒤 다른 JAK 억제제로 전환했을 때 환자들의 약 절반에서 치료 효과가 있는 것으로 추정됐다.

정 회장은 “생물학적 제제 약효에 관한 연구에서도 관해에 도달하는 환자가 대략 30~50% 수준이라는 점을 생각하면, JAK 억제제 간 전환 역시 검토해야 할 치료 전략이라고 본다”고 강조했다.

대한장연구학회가 새로운 진료지침을 만드는 과정에서도 JAK 억제제별 표적 선택성과 효과·안전성의 차이, 같은 계열 내 전환에 관한 내용이 포함됐다.

JAK 억제제 전환에 대한 데이터는 아직 제한적이지만, 그동안 발표된 RWE와 이를 기반으로 한 전문가들의 의견, 또 이러한 전문가들의 의견을 반영한 가이드라인을 통해 환자들의 치료 접근성을 개선할 수 있는 기회를 마련한다는 취지다.

가이드라인을 준비하며 수행한 문헌 고찰을 통해 JAK 억제제의 최적 사용과 계열 내 전환 전략에 대한 종설은 이미 발표한 바 있다.

정 회장은 “약물을 남용해서는 안되지만 JAK 억제제 계열 내 전환시 효과가 있다는 연구들이 나오고 있어 환자들에게는 치료 기회를 열어주면 좋겠다는 것이 학회 입장”이라고 말했다.

장연구학회, UC 치료 가이드라인 제시…JAK 약제별 효과‧안전성 차이 분석

정성애 회장은 “모든 환자에게 선택권을 열어달라는 의미는 아니다. 약제를 무분별하게 바꾸거나 남용해서도 안 된다. 하지만 치료제 전환이 꼭 필요한 환자에게는 치료 길을 열어줘야 한다”고 피력했다.

의학적 판단과 안전성 평가를 전제로 꼭 필요한 치료를 할 수 있도록 해야 한다는 입장이다. 

조만간 학회가 제시하게 될 UC 치료 가이드라인은 JAK억제제는 약제마다 JAK 아형에 대한 선택성이 다른데, 그에 따른 약제별 효과와 안전성 차이를 분석한 것이 주요 내용이다.

JAK 억제제는 이 JAK-STAT 신호 전달을 차단해 염증 반응을 낮춘다. JAK에는 JAK1, JAK2. JAK3, TYK2 등이 있고, 약제마다 이들에 작용하는 정도와 선택성이 다르다. 동일한 JAK억제제 계열이라도 환자별 효과와 이상반응 양상이 달라질 가능성이 있다.

학회는 지난 9월 국내 염증성장질환 현황을 보여주는 팩트시트(Fast sheet)를 새롭게 발표했다. 팩트시트는 지난 2020년에도 개발된 바 있는데, 최근 약 5년 간 IBD 치료에 많은 변화가 있었기 때문에 새로 꾸리게 됐다.

이번 팩트시트에는 새 치료제가 도입된 상황을 반영, IBD 유병률 및 발병률 변화, 환자 부담 등 새로운 약제가 등장한 이후 상황을 살펴볼 수 있다. 

또한 학회는 JAK억제제 계열 내 전환 접근성 향상을 위해 정부 유관 부서에 질의하고 학회 의견과 제안서를 제출하는 등의 노력을 꾸준히 이어가고 있다. 

정성애 회장은 “급여 적용은 환자에게 얼마나 필요한 치료인지, 전문가들이 어떻게 판단하는지, 건강보험 재정에는 어떤 영향을 미칠지를 고려해 결정된다”면서 “의료진들 UC 후속 치료 선택지 확대 목소리에 정부와 사회가 귀를 기울여 줬으면 좋겠다”고 바람을 전했다.