건강보험심사평가원이 사후 삭감 위주의 심사 관행에서 벗어나 의료계가 사전에 결과를 예측할 수 있는 정교하고 투명한 심사 체계 구축에 속도를 낸다. 

단순한 회의나 관리 실적이 아닌, 불필요한 의료이용 감소와 환자 안전 등 현장에서 확인되는 실질적인 성과를 내겠다는 구상이다.  

홍승권 건강보험심사평가원장은 14일 취임 150일을 맞아 발표한 메시지에서 이 같은 기관 운영 방향과 세부 실행 방안을 밝혔다. 

앞서 지난 7월 취임 100일 간담회에서 제시한 핵심 방향을 토대로 구체적인 실행 체계로 전환하겠다는 의지다.  

동일 청구엔 동일 기준…투명성·일관성 확보로 의료계 신뢰 제고

홍 원장은 ‘좋은 심사’의 기준을 명확히 제시했다. 삭감을 많이 하는 심사가 아니라 사전에 예측 가능한 심사여야 한다는 점이다.

홍 원장은 “동일한 진료와 청구라면 본원이나 지역본부 모두 같은 결론이 나와야 한다”며 “어떤 기준으로 심사받는지 미리 알아야 의사가 심사 걱정 없이 환자 진료에 집중할 수 있다”고 밝혔다. 

심사 일관성과 투명성은 단순한 행정절차를 넘어 의료계와의 신뢰 구축을 위한 핵심 기반이라는 것이다.

이에 따라 청구가 양호한 의료기관에는 심사 부담을 덜어주고, 전문 심사인력은 정밀 검토가 필요한 분야에 집중 배치하는 등 정교한 심사를 추구할 방침이다. 

심사를 느슨하게 풀기보다는 정교하게 다듬어 사후 적발 위주 심사를 가치 중심 체계로 전환하겠다는 뜻이다. 

의료현장 ‘거울’ 제공…진료 데이터 기반 자율 개선 유도

심평원은 의료기관 스스로 진료 형태를 점검하고 바꿀 수 있도록 돕는 지원 역할에 무게를 둔다.  

홍 원장은 “진짜 자율은 의료기관이 진료 데이터를 스스로 보고 고치는 것”이라며 “심평원은 비용을 심사하기에 앞서 진료 모습을 정확히 확인할 수 있는 ‘거울’ 역할을 하겠다”고 밝혔다. 

이를 위해 심평원은 진료 데이터와 이상 신호, 청구경향 정보 등을 의료현장에 공유하고 모니터링과 맞춤형 피드백, 컨설팅을 제공해서 자율 개선을 유도할 방침이다.  

다만 자율성 확대와 함께 엄격한 책임 원칙도 내세웠다. 국민이 낸 건강보험료를 위협하는 명백한 부당청구 행위에 대해서는 원칙에 입각, 엄정 대응할 계획이다.  

AI 의료영상 판독 진료비 심사 도입 등 ‘인공지능 실시간 관리’ 본격화

보유 데이터를 가치 창출로 연결하기 위한 인공지능 전환(AX)도 가시화되고 있다. 심평원은 9월 1일부터 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사에 도입, 무릎관절 분야 시범 적용을 시작했다. 

향후 척추와 요로결석 분야로 단계적 확대를 추진하며, 전문적·의학적 최종 판단은 사람이 수행해 심사의 정확성을 확보할 계획이다.  

이와 함께 CT·MRI 중복촬영 방지를 위한 실시간 촬영정보 확인을 추진하며, 오는 12월 24일부터 도입되는 요양급여내역 확인시스템을 통해 실시간 적정 의료이용 관리를 본격적으로 가동한다.  

지역·필수·공공의료 분야 지속가능성을 위한 수가 보상 체계도 지속 보완한다. 응급, 분만, 소아진료 등 공급 유지가 필수적인 진료 분야가 ‘하면 손해 보는 진료’로 전락하지 않도록 현장 변화를 적시에 반영하는 수가조정 체계를 가동하고 공공정책수가 확대를 뒷받침할 방침이다. 

홍 원장은 “제도 도입 자체에 그치지 않고 진료환경이 어떻게 개선됐는지, 환자가 얼마나 더 안전해졌는지 국민 언어와 구체적 숫자로 증명하겠다”며 “일방적인 관리에서 벗어나 데이터 기반 자율과 책임이 작동하는 심사평가 체계를 정착시키겠다”고 강조했다.