대뇌동맥류로 입원치료 중 수혈 예정인 환자 A씨에 대해 B병원은 혈액은행 혈액 수령을 위해 출고 요청서를 출력하던 중 다른 환자의 요청서를 잘못 출력했다.
병원은 수혈 전 의료인 2인이 확인하는 절차를 누락, 오류를 인지하지 못한채 다른 환자의 혈액으로 수혈을 시작했다.
수혈 종료 후 A씨가 두통 및 혈압 상승, 산소 포화도 저하, 혈뇨 증상 등을 보이자 병원 의료진은 그제서야 다른 혈액이 수혈됐음을 인지했다. A씨는 중환자실로 전실, 집중 치료를 받고 있다.
의료기관평가인증원(원장 임영진)은 이 같은 사례를 방지하기 위한 ‘수혈 전(前) 의료인과 환자가 함께 정확한 정보 확인’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 28일 밝혔다.
환자에게 처방과 다른 혈액의 수혈로 신부전, 쇼크 등 심각한 위해를 초래할 수 있다. 이 때문에 이번 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자 정보 확인 절차가 누락되지 않도록 했다.
특히 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 주요 내용으로 담았다.
이를 예방하기 위해 인증원은 혈액 수령 후 수혈 준비 시 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보, 의사의 수혈 처방, 혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 의료기관에 권고했다.
혈액 주입 직전 환자 옆에서 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨(Blood bag label)정보와 비교, 확인하고 수혈을 시작해야 한다.
또 보건의료기관에서 수혈 전 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA, Personal Digital Assistant) 등 스마트기기를 활용할 수 있다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “수혈 관련 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해(危害)가 큰 만큼 안전한 수혈을 위해 의료인과 환자·보호자가 모두 참여해 정확한 정보를 확인해야 한다”고 강조했다.
이어 “중앙환자안전센터는 정확한 정보 확인을 위한 정보통신기술, 바이오 테크놀로지, 의료기술이 융합된 스마트 헬스케어 등이 보건의료기관에서 실질적으로 활용될 수 있도록 제도적, 정책적 지원을 위한 노력을 지속하겠다”고 덧붙였다.
인증원 관계자는 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링해, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공할 것”이라고 전했다.
백성주 기자 (
