고난도 수술 보상 강화 등을 위한 가칭 ‘의료행위 재평가 및 재분류 위원회’가 운영된다. 해당 방안은 이달 건강보험정책심의위원회 안건에 상정, 3월부터 가동될 예정이다.

이를 통해 의약품이나 치료재료와 달리 건강보험 급여권에 진입하면 별다른 퇴출 기전이 없었던 ‘의료행위’에 대해서도 상시 사후관리 체계가 도입될 전망이다.

16일 보건복지부 보험급여과에 따르면 ‘의료행위 재평가 및 재분류 위원회(가칭)’를 만들고 해당 체계를 운영하는 방안을 마련한다.

현재 의료행위 재분류 작업은 부분적으로 이뤄지는 상황이다. 의료현장에선 전반적인 업무를 총괄하는 컨트롤 타워 및 절차가 부족하다는 지적이 지속적으로 제기됐다. 

정형외과를 예로 들면 슬관절·고관절 수술처럼 유사해 보이는 수술이라도 실제로는 의원급, 병원급 의료기관을 넘어 상급종합병원에서만 가능한 고난도 수술이 포함됐다. 하지만 현행 분류체계에서는 이들 수술이 하나로 묶여 있어 통계상 상급종합병원 비중은 크지 않다.

출산 형태 역시 환자 상태에 따라 다양해지고 있다. 고난이도 수술일수록 독특한 방식의 행위를 할 수밖에 없는데 청구하는 방법이 없어 삭감당하는 경우가 허다하다. 힘든 수술은 삭감이 아니라 인정해줘야 한다는 취지다.

보험급여과는 “신의료기술의 경우 빠르게 진입토록 하는 것이 방법일 수 있고 기존 기술에 포함시킬 때 같은 분류에 넣지 않고 차원을 달리한다든지, 재분류위원회를 통해 필요하다고 생각되는 행위는 의견을 거쳐 상대가치 점수를 따로 만들어주는 등의 방법이 있다”고 설명했다.

이어 “이렇게 되면 복잡한 고난도 수술이 분리되면서 중증도를 인정받을 수 있을 것”이라며 “선순환 구조를 만드는 것이 목표”라고 강조했다.

복지부는 의료행위 재분류 뿐만 아니라 재평가 결과로도 활용한다는 방침이다. 이는 국회에서도 문제가 제기된 사안이다.

건강보험 등재 이후 기술 발전이나 임상 환경 변화에도 불구하고, 한 번 등재된 의료행위는 지속적으로 급여가 유지되는 현행 구조는 바뀌어야 한다는 지적이다.

NECA(한국보건의료연구원) 재평가 결과 급여 유지 필요성이 낮다고 판단됐음에도 여전히 급여 목록에 남아 있는 사례가 있다는 점을 고려, 청구 현황 및 전문가 의견 등을 토대로 제외 여부를 검토하게 된다.

보험급여과는 “위원회는 건정심에 통과되면 3월부터 가동코자 한다. 안건 및 우선순위는 더 살펴봐야 하지만 심사평가원 상대가치평가 등 기존에 신청돼 있는 것들이 있다”고 전했다.

이어 “위원회 판단에 따라 상대가치 점수를 높여야 된다고 하면 일부 재정이 들 수 있다. 비교 행위에서 어떤 수가는 좀 깎아도 된다고 하면 그렇게 조정하게 될 것”이라고 강조했다.