건강보험심사평가원이 혈압 및 혈당을 성공적으로 조절한 의료기관에 대한 인센티브를 대폭 강화한다. 

심평원은 22일 고혈압과 당뇨병 등 만성질환 관리의 질적 수준을 높이기 위한 ‘2026년(2주기 4차) 고혈압·당뇨병 적정성 평가 세부시행계획’을 공개했다. 

이번 계획은 단순히 환자의 병원 방문 여부를 확인하던 기존의 과정 중심 평가에서 의료기관 노력으로 환자의 실제 건강 상태가 얼마나 개선됐는지를 지표화하고 이를 보상과 직접 연계했다는 점이 핵심이다.

건강 성과 측정 ‘결과지표’ 중심 인센티브 지급

심평원은 일차의료 만성질환 관리에 대한 평가를 강화하기 위해 2026년 3월부터 2027년 2월 진료분을 대상으로 환자의 건강 성과를 측정하는 ‘결과지표’ 중심 인센티브 제도를 운영한다. 

핵심 지표인 결과지표는 고혈압 환자의 목표 혈압 도달 여부를 확인하는 ‘혈압 조절률’과 당뇨병 환자의 ‘당화혈색소 조절률’로 구성되며, 의료기관이 자율적으로 이 지표를 선택하여 참여할 수 있도록 설계됐다.

혈압 조절률은 가장 최근 측정한 혈압이 수축기 140mmHg 이하이면서 이완기 90mmHg 이하인 환자 비율을 산출하며, 당화혈색소 조절률은 가장 최근 측정한 수치가 7.0% 이하(단, 65세 이상은 7.5% 이하 포함)에 도달한 환자 비율을 기준으로 삼는다. 

이는 의료기관이 환자 상담과 복약 지도를 통해 실질적인 질환 조절에 집중하도록 유도함으로써 심뇌혈관질환 등 치명적인 합병증 발생을 사전에 차단하겠다는 의도로 풀이된다.

기본금 조절 환자 비례 성과급 최대 340만원 보상

결과지표에 따른 보상 체계는 의료기관의 관리 노력에 비례해 실질적인 혜택이 돌아가도록 개편됐다. 인센티브는 기본금 5만 원에 더해 조절된 환자 수에 따른 구간별 지급 금액을 합산해 산정하는데, 조절 성공 환자가 늘어날수록 보상 규모가 커지는 구조다.

구체적으로 조절 환자 수가 30명 이상 50명 이하인 경우 총 17만 원(기본금 5만 원 + 구간금 12만 원)이 지급되며, 관리 성과가 우수하여 조절 환자 수가 1000명을 초과하는 기관은 최대 340만 원에 달하는 성과 인센티브를 받을 수 있다. 

이러한 결과지표 보상은 고혈압이나 당뇨병 평가 결과 1~2등급 기관에 지급되는 기존의 ‘통합평가 가산금’과는 별도로 산정돼 우수 의료기관에 대한 보상을 이중으로 강화했다.

데이터 중심 질(質) 관리, 2028년 보상 시행

다만 심평원은 보상이 강화되는 만큼 인센티브 지급의 근거가 되는 결과 데이터 신뢰도 확보에도 만전을 기할 방침이다. 

의료기관이 제출한 혈압 및 당화혈색소 결과값에 대해 별도의 신뢰도 점검을 시행하며, 점검 결과가 80% 미만인 기관은 점검 비율에 따라 인센티브를 차등 지급하는 등 엄격한 사후 관리 기준을 적용한다.

또 약제 적정성 평가 결과가 3개 항목 모두 최하위(5등급)이거나 외래처방 약품비 고가도 지표(OPCI)가 2.0 이상인 기관 등은 가산 지급 대상에서 제외하여 적정한 약제 처방이 병행되도록 관리한다. 

이번 평가에 따른 결과 공개는 2027년 12월로 예정돼 있으며, 실제 가산금 및 인센티브 지급은 2028년도에 최종적으로 이뤄질 예정이다.

심평원은 "이번 평가를 통해 일차의료기관이 만성질환자 건강 상태 개선에 보다 적극적으로 임할 수 있는 환경이 조성될 것"이라고 전망하면서 "궁극적으로는 국민 건강 증진과 의료서비스 이용 정보 제공에 기여할 것"이라고 밝혔다.