건강보험 지속가능성 제고를 위한 ‘재정 건전성 강화’를 추진중인 정부가 지출 효율화를 통한 약제비 관리 방안을 제시했다.
최근 보건복지부가 발표한 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)’에는 ‘보험약가 지출 효율화’를 위한 대책이 담겼다.
먼저 정부는 약제비의 합리적 관리를 위한 통합적 조정기전을 마련한다.
이를 위해 현재 분절적인 약가 상한금액 조정 기준을 통합적으로 운영하기 위한 중장기 전략 방안을 갖춘다는 방침이다. 조만간 이에 대한 정책연구가 실시된다.
특허만료 약제는 동일 약제의 외국 각국 최고가와 비교해 국내 약가가 더 높은 경우 가격조정을 검토한다. 재평가의 경우 다수 제네릭 의약품이 등재된 만성질환 약제부터 순차적으로 시행된다.
등재 의약품은 재평가를 통한 의약품 질·비용 관리에 돌입한다.
등재 연도가 오래된 약제 중 임상적 유용성이 미흡한 약제를 선정해 현재 시점 기준으로 재평가를 실시, 미입증시 급여제한 등 조치를 지속적으로 시행한다.
올해는 ‘티옥트산’ 등을 포함한 등재연도가 오래된(’98~’01년) 6개 성분 및 식약처 임상재평가 중인 1개 성분, 총 7개 성분의 약제에 대해 평가 중이다.
내년에는 ‘올로파타딘염산염’ 등 선정 기준 및 전문가 자문 등을 통해 등재시기가 오래된(’02~’05년) 5개 성분 및 식약처 임상재평가 중인 3개 성분 등 8개 성분이 대상이다.
고가 중증질환 치료제 관리도 강화한다.
신규 등재시 환자의 의료비 및 건강보험 재정부담 완화를 위해 ‘성과기반환급형’등 다양한 유형의 위험분담제를 적용한다.
성과기반환급형은 투약 후 일정 기간이 경과했지만 목표한 효과를 달성치 못한 경우 제약회사가 약가 일부를 환급하는 형태다.
환자 안전 및 의학적 효과성 기반으로 고가 중증질환 치료제의 사후관리도 강화하게 된다.
이를 위해 의료기관-심사평가원 간 자료수집체계 구축 및 주기적 효과평가를 실시한다. 이를 반영해 재계약시 급여 여부를 정하고, 환급률 조정 및 급여기준을 개선한다.
고비용이면서 오·남용 위험 등으로 신중한 사용이 필요한 약제는 ‘사전승인 대상’으로 지정한다. 심평원 분과위워회 심의를 거쳐 급여 여부를 결정하게 된다.
임상적 유효성, 부작용 발생 여부 등을 고려해 투약 후 중단기준도 마련된다. 이를 반영해 급여기준 개선 및 효과평가 지속 추진 등을 결정한다.
등재 후 일정기간이 경과한 약제 또는 경제성평가를 생략해 등재된 약제는 임상적 유용성 및 비용효과성에 대한 재평가를 실시한다.
제네릭 의약품의 약가 구조 개편도 검토한다. 품질이 확보된 제네릭 의약품의 사용를 제고하고 공정한 경쟁을 통한 약가 합리화 등을 위한 조치다.
사용량-약가 연동제 합리화도 추진한다. 청구액이 많은 약제의 인하율을 높이고, 연동제 적용 제외대상을 확대하는 등 제도개선을 시작한다.
현재 사용량-약가 연동제는 특정 약제 청구액이 전년 대비 크게 증가한 경우, 건보공단과 제약사 간 협상을 통해 최대 10% 범위 내에서 약가를 인하할 수 있도록 한 제도다.
오창현 복지부 보험약제과장은 “현재 약품비는 진료비 대비 비율은 23.3%로 5년 전 25%보다 줄어든 추세지만 향후 21~22%가 목표”라고 말했다.
그는 “이번 건보계획에서 제시된 방향성을 바탕으로 민관협의체 논의를 통해 지표 및 모델화 여부를 결정하고, 전문가 의견 청취 등을 빠르게 진행할 예정”이라고 덧붙였다.
백성주 기자 (
