정기석 건강보험공단 이사장이 보험재정 건전화를 위한 의료영역 개선 청사진을 공개했다.
수입기반 확충 및 합리적 지출관리 등 재정 건전대책을 추진하고 건전재정 기조를 유지하기 위한 방안으로 의료영역 개선을 지목한 것이다.
정기석 이사장은 “국민 생명과 직결되는 지역‧필수의료는 위기에 처한 반면 급여비 지출은 매년 가파르게 증가해 보험료 등 수입을 늘리기에는 한계가 있다"며 "수입기반 확충, 합리적 지출관리 등 재정 건전대책을 추진해 건전재정 기조를 유지하겠다”고 밝혔다.
정 이사장은 근거 중심 행정을 토대로 원가분석, 건강검진, 빅데이터 등의 폭넓은 업무 활용을 예고했다.
정 이사장이 내세운 핵심 업무는 ▲의사자정책 현명한 선택(Choosing Wisely) 확산 ▲불법개설기관 근절 특사경 제도 도입 ▲보건의료 빅데이터 바탕 필수의료 분야 적정 보상 지원 ▲국민 개인별 맞춤형 건강관리체계 강화 ▲자격관리 개선 및 소득 중심 부과체계 완성 ▲장기요양사업 내실화 ▲비급여 보고제도 안착 등이다.
특히 정 이사장은 필수의료를 살리기 위한 수가체계 개선이 시급한 과제로 지목했다.
이를 위해 중증‧응급‧수술 등 고위험‧고난도 분야에 대한 보상은 강화하고, 장비를 이용한 검사 등은 원가 대비 과하게 책정되지 않도록 조정이 필요하다는 의견을 피력했다.
정 이사장은 향후 빅데이터를 토대로 분석 자료와 경험이 축적되면 수가체계 및 지불제도를 개선하기 위한 정책적 근거 마련에 기여할 것이라는 방향성도 제시했다.
그는 “이를 위해 수가‧원가분석 업무를 더욱 적극 수행해 필수의료 분야에 적정한 보상체계가 마련되도록 지원할 것"이라며 "신년 직제 개편 시, 수가‧원가‧급여비 분석 업무 관련 조직을 일원화하기 위해 많은 공을 들였던 이유”라고 강조했다.
심평원, 의학적 타당성 기반 심사기준 개선 예고
강중구 건강보험심사평가원장이 새해 신년사에서 의학적 타당성 기반 심사기준 개선 등 대대적인 개선을 예고했다.
강중구 원장은 “심사기준 중에는 제정된 지 오래되거나 불명확한 부분이 잔존해 보완이 필요하다는 판단에 따른 것으로 심사 전문성 및 일관성을 확보해 억울한 삭감을 최소화할 예정”이라고 밝혔다.
강 원장이 밝힌 주요 목표로 ▲의학적 타당성 기반 심사기준 ▲평가 수행체계 개편 ▲건강보험혁신센터 활용 수가 불균형 개선 ▲초고가약 및 희귀난치성 질환제 성과관리 기반 사후관리 강화 ▲의료 과다이용 현황 분석 및 합리적 이용 체계 마련 등이다.
먼저 의학적 타당성 기반 심사기준은 이미 2023년부터 논란이 많은 척추분야부터 기준 개선이 시작됐다. 이를 토대로 2023년 하반기부터 체계 개선으로 이의신청 인정률이 감소했다.
평가 수행체계 개편 방향성은 치료성과 평가를 기준을 강조했다. 의료 질 성과 측정을 위한 구체적 평가 목표를 설정하고 유의미한 평가영역·지표 확대로 합리적 평가체계를 구축한다는 방침이다.
건강보험혁신센터의 구체적 역할도 언급했다. 상대가치점수의 비정상적 구조와 행위별수가 불균형에 따른 기존 보험제도를 개선하고 수가체계 개편을 위한 정책 연구 등을 수행한다.
이외에도 1개 본원 및 10개 지원으로 운영되던 체계가 2024년부터 각 본부 단위로 운영되고 강원과 제주지역에 각각 본부가 7월경 설치된다.
강 원장은 “심평원은 공정한 기준으로 업무를 수행해 국민들이 수준높은 의료를 제공받을 수 있도록 지속가능한 보건의료체계를 만들기 위해 노력했고 이것은 우리가 가져가야 할 업무수행 기준점”이라고 강조했다.
조재민 기자 (
