앞으로 65세 이상 고령자, 단초점렌즈 사용 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 백내장 수술은 추가 증빙자료 없이 보험금을 받을 수 있다.
금융위원회와 금융감독원은 "백내장 실손보험금 지급 관련 선의의 소비자 불만을 최소화하기 위해 보건당국과 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다"고 28일 밝혔다.
이는 지난해 12월 대통령실이 백내장 수술보험금 지급기준 정비를 국민제안 정책 과제로 선정한 데 따른 후속조치다.
과잉진료·부당청구 우려가 적은 만 65세 이상 고령자를 대상으로 한 수술과 건강보험 급여 항목인 단초점 렌즈를 사용한 수술, 종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성이 인정된다.
고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 해 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다.
또한 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 수술 병행 등의 경우 소비자가 입원 필요성을 입증할 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확화할 예정이다.
실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 계획이다.
즉, 이 기간 동안 고령자나 단초점 렌즈 수술 건은 추가 증빙서류 제출 없이도 수술보험금을 받을 수 있다는 뜻이다.
각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.
아울러 보험업권은 상생금융 방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 방침이다.
금융당국은 “경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다”고 설명했다.
양보혜 기자 (
