다양한 규제에도 지속 증가하는 교통사고 경상환자 과잉진료 해결을 위해 보험사가 의료기관에 최소한의 교통사고 정보 및 진료기록을 열람할 수 있도록 예외 규정을 둬야 한다는 제언이 국회에서 나왔다.
이와 함께 의료기관에서 환자 사고 경위 및 경미사고 여부 등 교통사고 정보를 인지토록 허용해 경상환자 과다치료 요구를 사전에 차단할 수 있도록 유도해야 한다는 주장도 제기됐다.
국회입법조사처 경제산업조사실 금융공정거래팀은 최근 ‘자동차보험(자보) 경상환자 과잉진료 어떻게 해결할 것인가’ 보고서를 발표했다.
자보 진료수가 심사는 지난 2013년 7월부터 건강보험심사평가원이 맡아왔는데, 2014년 이후 1인 당 자보 진료비 및 한방 진료비가 급증하고 있다.
심평원의 2022년 자보 진료비 통계에 따르면 2021년 처음으로 한방 자보 진료비가 의과 자보 진료비를 추월했다.
의과 진료비는 2018년 1조2542억원에서 2022년 1조439억원으로 감소 추이를 보였지만, 첩약·약침술 등 비급여 비중이 높은 한방 진료비는 2018년 7139억원에서 2022년 1조4636억원으로 약 105% 증가했다.
경상환자 병원비도 점점 격차를 보인다. 2022년 기준 의과는 2644억원, 한방은 1조479억원이었다. 특히 한방진료비 중 척추부염좌 등 경상환자 상병 진료비는 2022년 진료비의 80.8%를 차지했다.
조사처는 이에 대해 “한의계는 환자의 높은 만족도·선호도를 이유로 들었지만, 환자 개별 처방보다는 정해진 양의 한약을 충분한 설명없이 처방해 보험료 낭비가 발생한다는 의견도 있다”고 지적했다.
“자동차보험 진료 수가, 면밀한 심사 한계 ”
조사처는 현재 경상환자의 과잉진료 제한이 어려운 원인으로 자보 진료수가 심사의 심평원 위탁으로 인한 한계를 꼽았다.
자동차손해배상보장법 개정으로 진료 수가 심사 주체가 보험사에서 심평원으로 전환됐지만, 두 방식 모두 한계는 존재한다는 것이다.
조사처는 보험사가 심사를 담당하던 당시 과잉진료를 규제하기 힘들었던 원인으로 ▲보험사의 전문성 부족 ▲의료기관 영리 목적 ▲합의금을 높이고자 치료비를 부풀리는 환자의 보상심리 등을 지목했다.
다만 당시에는 과잉진료 우려가 있는 경우 보험사의 의사 면담이 가능했고, 지불 보증이 유연하게 이뤄졌다.
심평원이 심사를 담당한 이후 보험사 입장에서 현장심사 및 지불보증 관리에 어려움이 발생했다는 게 조사처 분석이다.
조사처는 “일부 의료기관은 보험사의 현장심사 관리가 부재한 점을 이용해 과잉 처방 행태를 보였고, 환자 역시 정확한 사고정보를 의료기관에 알리지 않고 과다치료를 요구하는 상황이 초래됐다”고 밝혔다.
더불어 심평원이 서면 심사를 수행해서 과잉치료 및 장기입원 등의 심사가 사실상 어렵고, 심사 업무 인력 1인당 월별 2만건에 가까운 심사를 수행해 적극적인 현장 조사도 어려운 실정이다.
“의료기관이 사고 경위 파악하고 보험사 진료기록 열람, 일부에 한해 허용 필요”
현행법상 보험사는 의료기관이 심평원에 진료비를 심사청구해야 교통사고 피해자의 진료기록 열람이 가능하다. 심평원도 심사 청구 전까지는 환자 진료기록 접근 권한이 없다.
이에 조사처는 대안으로 ▲최소한의 자동차 사고정보 공유 ▲진료기록 열람 시점의 제한적 개선 등을 제시했다.
조사처는 “의료기관이 사고 피해자의 사고 경위, 경미사고 여부, 피해차량 사진 등 교통사고정보를 인지토록 해 경상환자의 무리한 과다치료 요구를 차단하고 적정진료가 가능케 유도하는 방안을 검토할 수 있다”고 말했다.
올해부터 경상환자에 대해 4주 이상 장기 치료 시 진단서 제출 등을 의무화했지만, 이를 회피하기 위해 제11등급 뇌진탕, 제9등급 디스크(요추 추간판탈출증) 등으로 우회해 치료하는 경우도 발생하고 있다는 게 그 근거다.
이어 진료기록 열람시점과 관련해서는 “보험사가 의료기관에 진료비 지급보증을 한 시점 및 초진 시 등에 진료기록 열람을 예외적으로 허용하는 방안 논의가 필요하다”고 봤다.
조사처는 “의사 진료권 침해 및 환자 치료권 침해 가능성을 최소화하는 범위에서, 예컨대 경상환자 과잉진료 및 보험사기 의심 건에 한정해 진료기록 열람시점을 제한적으로 개선하는 방식이 필요해보인다”고 덧붙였다.
이슬비 기자 (
