실손보험금 지급을 둘러싼 보험사와 가입자 간 분쟁이 늘고 있는 가운데 논란의 중심에 있는 백내장 시술 보험금 소송에서 가입자 손을 들어준 판결이 나와 관심을 모은다.
부산지방법원(판사 이영갑)은 최근 가입자 A씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 B보험회사를 상대로 제기한 소송에 대해 원고 승소 판결을 내렸다.
A씨는 2022년 7월 ‘노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 1400만원의 보험금 지급을 청구했다.
하지만 보험회사는 해당 시술은 ‘시력교정술’에 해당하고, 입원한 경우에만 보험금이 지급되는 상품인데 A씨는 입원치료가 이뤄지지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거부했다.
이에 재판부는 “의료기술 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것”이라고 판단했다.
특히 입원치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로, 일정시간 입원 관찰이 필요하다는 담당 의사 소견을 받아들여 ‘입원치료’라고 인정했다.
이에 보험회사는 A씨에게 본인부담금과 비급여 합계액 중 90%에 해당하는 1200만원을 지급하라고 판결했다.
이번 판결은 ‘통원치료’라는 이유로 보험금 지급을 거절하고 있는 보험사들에게 경종을 울릴 것이라는 분석이다.
한편, 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)를 통해 공동소송에 참여한 환자가 1800여명을 넘어선 상황이다.
공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송을 진행 중인 환자는 전국적으로 수 천명에 달할 것으로 추산된다.
그럼에도 보험사들에 대한 관리‧감독 책임이 있는 금융위 및 금감원은 이 사태에 대한 뚜렷한 해결방안을 내놓지 않고 있다.
이에 실소연은 백내장 보험금 지급을 거부하는 보험사에 대한 감사 여부, 보험업법 위반 처분 현황 등의 정보공개를 청구했지만 아직 답변을 받지 못한 상황이다.
정경인 실소연 대표는 “선량한 보험가입자 피해를 회복하고, 거대 보험사의 일방적인 전행을 견제하는 당국의 적극적인 의지와 실천이 필요한 시점”이라고 강조했다.
박대진 기자 (
