“의료서비스 제공에 있어 결국 정확한 지불이 되지 않은 부분이 가장 큰 문제다. 필수의료의 경우도 적정 보상이 이뤄지지 않아 발생했다. 제2차 건강보험 종합계획은 향후 5년간 이 같은 구조적 문제를 바로잡고, 적정 진료를 뒷받침하는 형태로 발표됐다”
보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 5일 전문기자협의회와 만난 자리에서 이 같은 방향성을 제시하고 이를 지원할 안정적 재원 관리를 강조했다.
이 국장은 “상급종합병원은 70% 이상, 종합병원도 70%에 가까운 건강보험 보장률을 보이면서 1차 계획 목표는 이미 달성됐다고 본다”고 소개했다.
특히 암이나 희귀질환 등은 80%가 넘는 보장률을 보이는 등 100% 무료가 건강보험 목표가 아닌 이상 질환별 보장률도 목표치를 달성했다는 설명이다.
그는 “이제 가장 문제가 되고 있는 것은 의료서비스 공급 체계의 지역별 격차, 서울 및 수도권 내에서도 의료 분야별 차이 등으로 판단했다”며 이번 2차 계획 취지를 전했다.
지난 4일 복지부는 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 발표, 향후 5년간 중장기 건강보험 정책 방향을 제시했다.
우리나라 건강보험 보상체계는 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료행위별로 수가를 매겨 지급하는 ‘행위별 수가제가 기본 틀이다. 이는 진찰과 검사, 처치 등 개별 의료 행위별로 수가를 매겨 지급하는 방식이다.
건보가 매년 병의원, 약국 등 유형별로 협상해 결정하는 ‘환산지수’ 행위 가치를 업무량과 인력, 위험도 등을 고려해 매기는 ‘상대가치점수’를 곱하고 여기에 각종 가산율을 반영해 책정된다.
의료행위가 많을수록 보상이 많고, 인력보다 장비에 더 보상이 집중되는 문제가 있었다. 이로 인해 일부 의료기관이 과잉진료를 유도하고 중증·응급 공급 부족으로 의료 질 저하와 필수의료 붕괴를 불러왔다는 지적이 제기돼 왔다.
정부는 획일적인 수가 인상 구조를 탈피해 고위험·저평가 항목에 대한 상대가치 점수를 인상할 예정이다. 이전에는 진료 ‘행위’에 대해서만 일괄적으로 수가를 적용했다면, 필수의료 분야의 ‘가치’에도 수가를 적용하게 된다.
"획일적인 수가 인상 구조 탈피, 지역·의료 분야별 차이 줄일 것"
"의료행위 많을수록 보상 많고 인력보다 장비에 더 보상되는 문제 개선"
"총액계약제와는 다른 개념으로 설계, 정확‧효율성 위한 묶음 지불 도입"
이 국장은 “필수의료 분야의 경우 지불의 정확성을 높이기 위해서 기존 행위별 수가뿐만 아니라 다양한 지불 제도를 구사한다는 점이 1차 계획과 가장 큰 차이”라고 설명했다.
실제 이번 2차 계획에선 대안적 지불제도와 보완형 ‘공공정책수가’를 도입하는 등 진료행위에 대한 수가체계의 대대적 손질이 예고됐다.
의료행위 난이도와 위험도, 시급성, 의료진 숙련도와 당직·대기 시간, 지역 격차 등도 보상될 수 있도록 했다. 행위별 수가만으로는 보상이 불충분한 의료 행위에 대해 공공정책수가를 더해 추가적인 보상을 하는 방식이다.
공공정책수가는 분만 인프라 강화를 위한 지역안전수가, 안전한 분만 환경 조성을 위한 안전정책수가, 고위험 분만에 대한 정책 등에 적용된다.
얼마나 진료했냐가 아닌 의료의 질, 성과 달성에 따라 보상을 달리 제공하는 대안적 지불제도 도입도 추진한다. 이미 어린이 공공전문진료센터 사후보상이나 중증진료체계 강화 시범사업을 통해 이를 적용하고 있다.
이중규 국장은 “이전처럼 의료서비스를 하나로 묶어 한꺼번에 지불하겠다는 것이 아니라 정확성과 효율성을 높이기 위해 여러 제도를 하나로 진행하겠다는 것이 이번 지불제도의 핵심”이라고 밝혔다.
이어 “일부에서 총액계약제에 대한 우려가 있는데 완전히 다른 개념으로 설계됐다. 전반적인 건보 지불제도를 개편하기 위한 별도 재정 틀을 만들고 전담 조직을 신설하게 될 것”이라고 말했다.
국민이 적정하게 받고 있는 건강보험 혜택을 계속 지원하고, 필수의료 등 국민 생명 및 건강과 직결되지만 충분히 공급되지 못하고 있는 영역에는 5년간 10조원 이상을 집중 지원하게 된다.
이 국장은 “지난 2023년도 건강보험 수지 정산이 마무리 되지 않았지만 누적 28조원 정도 흑자가 예상된다. 이 정도는 유지를 하겠다는 관점”이라고 강조했다.
그는 “해마다 수지가 악화돼 이제 오는 2026년부터 적자가 예상되지만 해당 계획에 담겨 있는 10조원 투입하고도 추계상 안정적인 재정 규모 유지는 가능해진다”고 덧붙였다.
백성주 기자 (
