국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 건강보험 재정 건전성 확보와 필수의료 중심의 수가·지불제도 개편에 기관 역량을 집중한다. 

건보공단은 특별사법경찰 도입을 통한 불법개설기관 차단과 비급여 관리 강화에 속도를 내고, 심평원은 영상검사 수가 재평가와 도수치료 관리급여 안착 등 강도 높은 지출 구조조정에 나선다.

강청희 국민건강보험공단 이사장과 홍승권 건강보험심사평가원장은 16일 열린 국회 보건복지위원회 국정감사 업무보고에서 이 같은 내용의 2026년도 주요 업무 현황을 발표했다.

“특사경 도입 준비 만전, 비급여·과다 의료이용 관리”

강청희 건보공단 이사장은 이날 업무보고에서 안정적 재정 운영을 통한 제도의 지속가능성 제고를 최우선 과제로 제시했다.

강 이사장은 “지출은 더욱 철저하게 관리하고 수입 기반은 안정적으로 확보하겠다”며 정부 정책과 연계한 재정 건전화 계획 추진 및 안정적 국고 지원 확보를 위한 법령 개정 방침을 밝혔다. 

특히 재정을 위협하는 불법·부정 행위에 대해 “불법개설기관은 개설 허가 단계부터 사전에 진입을 차단하고, 특사경 도입이 결실을 맺을 수 있도록 차질 없이 준비하겠다”고 강조했다.

요양기관 본인확인 강화와 신규 부당청구 유형 발굴, 방문확인 확대로 적발 실효성도 높인다. 보장성 및 의료 관리 체계와 관련해서는 필수의료 적정 보상과 비급여 통제를 병행한다. 

그는 “필수의료 분야 적정 보상과 신규 비급여 보고제도 도입을 준비하고 산정특례 확대, 간호·간병 통합서비스 확대, 상병수당 본사업 준비를 지속하겠다”고 말했다.

이어 “동네의원 중심 만성질환 관리와 건강생활실천지원금제를 활성화하고 과다 의료이용과 다제약물은 합리적으로 관리하겠다”고 덧붙였다. 

이 밖에 학생 건강검진의 국가검진 체계 통합, 비대면 진료 및 전자처방전 전달 서비스 지원, 소득 중심 부과체계 개편 및 고액·상습 체납자 추적 징수를 추진한다.

“신경차단술·CT 등 단계별 급여기준 개선, 기등재 약제 재평가하고 상대가치 주기 단축”

홍승권 심평원장은 급여 결정부터 심사, 사후관리까지 이어지는 합리적 지출 관리와 의료체계 구조 전환 지원을 핵심 과제로 보고했다.

심평원은 보험급여 재평가를 통해 CT, MRI 등 과보상 검사 분야의 수가 체계를 정비하고 있으며, 기등재 약제 1만4000여개 품목의 상한금액 재평가를 진행 중이다.

비급여 및 과잉 진료 심사 기조도 강화됐다. 

홍승권 원장은 “과잉 우려가 큰 비급여 항목 가격과 진료기준을 설정하는 관리급여 제도가 지난 7월 1일 도수치료에 처음 적용돼 효과를 모니터링하고 있다”고 밝혔다.

이어 “신경차단술, CT 등도 단계별 급여기준 개선을 검토 중”이라며 “선별집중심사 12개 항목 사전 예고와 거짓청구 다빈도 유형에 대한 기획 현지조사도 실시할 예정”이라고 덧붙였다.

지불제도 혁신을 위해 고·저보상 불균형 수가 개선과 의약품 안전 관리와 적정성 평가도 고도화할 예정이다.

또 상급종합병원 구조전환 지원사업, 포괄 2차 종합병원 지원사업, 지역사회 일차의료 혁신 시범사업(9월 시행)을 통해 의료전달체계를 개편한다.

아울러 병원급으로 확대한 6차 환자경험평가를 진행 중이며, 4분기 류마티스 관절염 평가지표 최초 공개와 12월 중환자실 5차 평가 결과 발표를 앞두고 있다.

그는 “상대가치점수 조정체계를 기존 5~7년 주기에서 2년 주기로 단축해 추진하고 있다”며 “의료법 개정으로 비대면 진료가 본사업으로 전환돼 수가 기준 마련에 노력하겠다”고 밝혔다. 

이어 “법 개정으로 의무화된 마약 및 향정신성의약품 DUR 점검을 앞두고 클라우드 전환 등 시스템을 고도화하겠다”며 “지출보고서 실태조사는 오는 12월 공개할 예정”이라고 덧붙였다.