오는 12월 검체검사 위·수탁 제도 개편으로 건강보험뿐 아니라 의료급여·보훈·자동차보험 환자 검사까지 의료기관 청구·정산 체계가 바뀔 전망이다. 

또 위탁기관의 일괄 청구는 유지하되 수탁기관 몫은 별도 지급하고, 위탁기관이 받을 금액보다 수탁기관 지급액이 커지는 경우에는 다른 명세서와 합산해 정산할 계획이다.

20일 건강보험심사평가원에 따르면 심평원은 최근 온라인 간담회 후속자료를 통해 검체검사 위·수탁 제도 개편 세부 운영방안을 공개했다.

우선 심평원은 적용 대상과 관련해 “의료급여, 보훈, 자동차보험 자격도 검체검사 위·수탁 제도 개편 대상에 포함되며, 검체검사 위·수탁 시 구분지급 대상”이라고 밝혔다. 

건강검진과 비급여 검사는 이번 개편 대상에서는 빠지지만 향후 관리체계를 연계하는 방안을 검토한다.

청구 자체는 현행처럼 위탁기관이 일괄하는 방식이 유지된다. 다만 지급 단계에서는 위탁기관과 수탁기관 몫을 나눠 수탁기관 검사비를 별도로 지급한다.

이 과정에서 일부 명세서는 위탁기관이 받을 금액이 0원보다 적게 계산될 수 있다. 심평원은 “이 경우 위탁기관에서 청구된 명세서별 실지급액을 합산해 공단서 상계 처리할 예정”이라고 밝혔다.

구분지급 예외 대상도 청구체계 변화에서는 제외되지 않는다. 심평원은 “예외적용 대상이라고 해도 검체검사를 위·수탁했다면 위탁의뢰관리료(A)와 수탁검사료(B) 코드로 분리해서 청구해야 한다”고 밝혔다.

구분지급 예외 대상에는 질병군별 포괄수가제(DRG)와 신포괄지불제도 시범사업 일부, 요양병원·호스피스 정액제 등이 포함된다.

수가 산정방식과 질가산 적용 시점도 구체화됐다. 위·수탁 검사료는 조정된 상대가치점수에 위·수탁 비율과 기관별 배분비율을 적용해 산정하며, 질가산은 12월 제도 개편과 별도 일정으로 적용될 예정이다.

앞서 심평원은 지난 2일 12월 제도 시행을 앞두고 의료기관 청구프로그램 공급업체를 대상으로 온라인 간담회를 열어 바뀌는 전산·심사체계를 사전 안내했다.

핵심은 하나의 검사를 위탁의뢰관리료와 수탁검사료로 나눠 청구하면서 두 코드가 같은 검사임을 확인할 수 있도록 연결하는 방식이었다.

위탁기관은 수탁기관 기호와 검사의뢰일, 재위탁 여부 등 관련 정보를 함께 입력해야 하며 두 코드의 개수나 기재 내용이 맞지 않으면 ‘심사불능’ 처리된다.

재위탁이나 반복 의뢰 과정도 청구정보로 구분한다. 재위탁한 검사는 최종 수탁기관 기호와 최초 검사의뢰일을 적고, 동일 검사를 같은 수탁기관에 여러 차례 의뢰한 경우에는 합산 청구할 수 있다. 

다만 의뢰일이나 재위탁 여부가 다르면 관련 정보를 각각 기재해야 하며, 수탁기관 기호를 잘못 입력한 경우에는 해당 명세서를 전체 환수한 뒤 다시 청구하도록 했다.

이번 간담회와 후속 안내로 검체검사 위·수탁 제도는 보상체계 개편을 넘어 실제 청구·심사·지급 절차까지 구체화되는 단계에 들어섰다. 추가 세부기준이 확정되는 대로 후속 안내가 예정된 만큼 12월 시행 전까지 의료기관과 청구프로그램의 전산 정비도 본격화될 전망이다.