백내장 수술과 도수치료에 이어 하지정맥류까지 실손의료보험 보장 문턱이 높아지고 있다.

과잉진료 및 보험금 누수 논란이 반복됐던 대표적 비급여 진료를 중심으로 보험업계가 심사를 강화하면서 사실상 ‘실손보험 비급여 옥죄기’가 전방위로 확산되고 있다는 분석이다.

특히 최근에는 하지정맥류 치료를 둘러싸고 대법원이 특정 시술에 대해 입원 필요성을 인정하기 어렵다고 판단하면서 보험사들이 잇따라 입원보험금 심사 강화에 나서고 있다.

삼성화재, 현대해상, 메리츠화재 등은 대법원 판결에 근거해 카테터를 이용한 하지정맥류 시술에 대해 변경된 심사기준을 적용키로 했다.

이번 조치의 직접적 계기는 지난 6월 나온 대법원 판결이다. 대법원은 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술과 정맥절제술을 받은 환자 사례에서 입원할 필요가 없었다고 판단했다.

이에 따라 보험업계는 하지정맥류 시술의 경우 단순히 일정 시간 병원에 머물렀다는 사실만으로 보험금을 지급하지 않고, 실질적인 입원 필요성이 있었는지를 들여다 보겠다는 방침이다.

결국 의료기관이 입원으로 진료를 진행했더라도 보험사가 실질적인 입원 필요성을 인정하지 않으면 입원비가 아닌 통원비 기준으로 보험금이 지급될 전망이다.

의료계가 이번 조치를 예의주시하는 이유다. 대한의사협회도 최근 실손보험대책위원회 긴급회의를 열고 하지정맥류 수술의 입원 적정성과 향후 대책을 논의하는 등 대응에 나섰다. 

의료계에서는 과잉진료 관행을 개선할 필요성에는 공감하면서도 개별 환자를 대상으로 한 대법원 판결이 하지정맥류 환자 전체에 획일적인 기준으로 적용되는 것은 경계하고 있다.

‘실손보험 대표 비급여’ 백내장부터 제동

하지정맥류가 새롭게 실손보험 심사의 전면에 등장했지만 보험업계의 비급여 관리 강화가 시작된 것은 아니다. 대표적인 사례가 백내장 수술이다.

과거 백내장 수술은 실손보험을 활용한 대표적인 비급여 진료로 꼽혔다. 그러나 일부 의료기관에서 고가 비급여 인공수정체 등을 활용한 과잉진료 논란이 불거졌다.

보험사들은 백내장 수술의 경우 질병 치료 목적의 실제 수술인지, 입원이 필요한 상황이었는지 등을 중심으로 보험금 지급 심사를 강화해왔다.

이 과정에서 실제 의료기관에서 입원 형태로 수술을 받았더라도 보험사가 입원의 필요성을 인정하지 않으면서 입원보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 잇따르기도 했다.

결국 백내장 수술은 ‘병원에서 입원으로 처리했느냐’보다 ‘보험 약관상 실질적인 입원이 필요했느냐’가 보험금 지급의 주요 판단 기준으로 자리 잡는 계기가 됐다.

도수치료는 ‘보험심사’ 넘어 ‘관리급여’로

도수치료는 한 단계 더 나아갔다. 보험업계의 실손보험금 지급 심사 강화에 그치지 않고 정부가 건강보험의 관리체계 안으로 직접 끌어들였다.

보건복지부는 지난 7월부터 도수치료에 관리급여를 도입했다. 

도수치료 가격을 1회 4만3850원으로 표준화하고, 환자 본인부담률 95%를 적용하는 한편 이용 횟수도 주 2회, 연간 15회를 기본으로 제한하고 필요시 최대 24회까지 인정하도록 했다.

이는 도수치료를 둘러싼 과잉진료와 비급여 가격 편차 문제를 건강보험 제도 안에서 관리하겠다는 의미다.

따라서 도수치료는 백내장과 하지정맥류처럼 보험사가 실손보험금 지급을 제한하는 방식과 함께, 정부가 가격과 이용량까지 직접 관리하는 새로운 형태의 비급여 관리 모델이 됐다.

하지정맥류까지…비급여 관리 ‘도미노’ 되나

이런 가운데 하지정맥류까지 실손보험 심사 강화 대상에 들어오면서 의료계의 우려가 커지고 있다.

하지정맥류 역시 실손보험금 지출이 큰 비급여 진료 가운데 하나로 지목돼 왔다. 보험업계에서는 도수치료와 백내장 수술에 이어 하지정맥류 수술 과잉진료 항목으로 거론하기도 했다.

이번 대법원 판결은 보험업계가 하지정맥류의 입원보험금 지급 여부를 보다 엄격하게 심사할 수 있는 법적 근거로 활용될 가능성이 커졌다.

실제 보험업계는 이번 판결을 계기로 단순히 ‘입원’이라는 형식이 아니라 환자별 의료적 필요성을 확인하는 방향으로 심사 기준을 전환하고 있다.

의료계에서는 여기서 한발 더 나아가 하지정맥류 역시 향후 관리급여 등 정부의 비급여 관리 대상이 될 수 있다는 우려까지 제기된다.

이미 도수치료가 관리급여로 전환된 만큼 하지정맥류 역시 실손보험 심사 강화와 건강보험의 비급여 관리가 동시에 진행될 공산이 다분하다는 우려다.

의료기관 입장에서는 특정 비급여 진료의 가격과 횟수, 입원 여부가 동시에 제한되는 구조가 만들어질 수 있기 때문이다.

한 개원가 원장은 “백내장, 도수치료, 하지정맥류로 이어지는 일련의 흐름은 실손보험 시장의 패러다임 자체가 바뀌고 있음을 보여준다”고 말했다.

이어 “보험사의 심사 강화가 의학적 판단을 대체하는 수준으로 확대될 경우 그 부담은 결국 환자와 의료기관에 돌아갈 수 밖에 없다”고 덧붙였다.