오는 12월부터 희귀질환과 중증난치질환을 앓고 있는 환자 136만명의 본인부담이 현행 10%에서 7%로 낮아진다. 이어 2028년 상반기에는 5%로 추가 인하된다.

보건복지부(장관 정은경)는 8일 오전 ‘2026년 제15차 건강보험정책심의위원회’를 열고 이 같은 내용을 포함하는 건강보험 보장 1단계 혁신방안을 의결했다.

이번 의결에 따라 완치가 어려워 지속적으로 치료와 관리가 필요한 희귀질환과 중증난치질환을 앓고 있는 환자 136만명에 대한 건강보험 본인부담률(현행 10%)을 단계적으로 인하한다.

희귀질환은 2만명 이하의 유병인구, 의료비 부담 등을 고려, 희귀질환관리위원회에서 매년 지정한다. 혈우병, 발작성 야간헤모글로빈뇨 등으로 총 1389개 질환이 해당된다.

중증난치질환은 치료 중단 시 사망 또는 심각한 장애 수준을 보이는 중증 질환이다. 총 234개로 투석이 필요한 만성신부전증 등 상당한 의료비 부담이 발생하는 질환이 여기에 속한다.

이들 희귀질환과 중증난치질환의 본인부담률은 올해 12월부터 7%로 인하하고, 오는 2028년 상반기에는 5%로 추가 인하할 계획이다.

이를 통해 약 136만명의 건강보험 본인부담이 연평균 75만원에서 53만원으로 줄게 된다. 특히 2028년에는 39만원 수준까지 낮아질 것으로 예상된다

재등록시, 불필요한 검사 절차 삭제…“임상진단·치료이력 고려”

희귀·증증난치질환 산정특례 재등록 시 불필요한 검사 절차 삭제도 지속 추진한다.

건강보험 본인부담분을 경감해주는 산정특례 적용을 받기 위해서는 임상진단 등을 고려해 등록이 필요하다. 질환과 중증난치질환의 경우 5년마다 재등록을 하고 있다.

지금까지는 1389개 희귀질환과 234개 중증난치질환 중에서 312개 질환 약 34만명의 환자는 임상진단 외에도 별도의 검사 결과를 제출해야 했다. 

희귀질환과 중증난치질환은 완치가 어려워 불필요한 검사를 줄여달라는 환자단체의 요청을 수렴, 앞으로는 검사 결과가 없더라도 임상진단과 치료이력을 고려해 재등록할 수 있도록 개선된다.

올해 1월부터 샤르코-마리투스 등 9개 질환에 대한 개선을 완료했다. 이달부터는 길랭-바레증후군 등 95개 질환에 대해 재등록기준을 개선한다.

올해 12월 62개 질환, 내년까지 146개 질환의 재등록 기준 개선을 완료, 불필요한 검사 없이도 혜택을 받을 수 있도록 할 예정이다. 

건보 등재 소요기간 ‘240일→100일’…치료제 신속 등재 

정부는 단기간 내 치료 효과성 검증이 어려운 희귀질환 치료제의 특성을 고려, 개발된 치료제를 조기 사용할 수 있도록 기존 건강보험 등재 절차를 대폭 간소화하는 시범사업을 진행 중이다.

등재 전 비용효과성 평가는 등재 후 실제 임상 성과에 기반한 사후 평가로 전환하고, 약가 및 약제비 총액 협상은 사전에 설정된 계약 조건을 적용해 갈음한다. 

이를 통해 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 소요기간을 현행 240일에서 최대 100일 이내로 단축하는 것을 목표로 한다.

복지부는 “중증, 희귀질환 급여 확대로 보다 적극적인 치료와 관리가 가능하게 됐다”면서 “큰 틀의 건강보험 보장 강화 로드맵 아래 건강보험 급여 확대를 지속 추진하겠다”고 전했다.