요양병원 입원급여 적정성 평가를 기관의 세부 기능과 환자 중증도에 따라 차등 적용해야 한다는 개편안이 제시됐다. 

현행 획일적인 단일 지표 중심의 상대평가 방식에서 벗어나, 요양병원을 기능별로 분류해 맞춤형 지표와 가중치의 적용이 핵심이다.

최근 심평원이 공개한 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 방식 및 체계 개선방안 위탁연구’ 보고서(연구책임자 김태현 연세대학교 교수)를 통해 요양병원 적정성 평가 방안이 새롭게 제시됐다. 

이는 미국과 일본, 호주 등 주요 국가들이 결과 중심의 질(質) 지표를 확대하고 성과 기반 보상 체계를 구축하는 흐름과도 맥을 같이 한다.  

연구진에 따르면 기존 평가 체계는 재활형이나 중환자형 등 기능이 상이한 기관을 단일 기준으로 평가해 중증 환자 비중이 높은 기관이 오히려 불리한 구조적 한계를 안고 있었다. 

이에 연구진은 청구 명세서 자료를 기반으로 한 다변량 군집 분석을 거쳐 요양병원을 단기 회복·재활형, 일반 장기요양형, 중증 의료집중형 등으로 세분화할 수 있음을 확인했다. 

이를 위해 의사 1인당 환자 수 등 구조 지표는 공통으로 적용하되, 과정과 결과 영역에서는 각 기관의 유형에 맞는 특이 지표를 추가하거나 가중치를 다르게 부여하는 방안을 제시했다.  

핵심 지표 위주 재구성도 주요 개편 방향으로 꼽힌다. 평가지표 변별력을 분석한 결과, 간호사 1인당 환자 수 등 일부 지표는 기관 및 등급 간 질(質) 수준 차이를 충분히 구분하지 못하는 것으로 나타났다. 

반면 일상생활수행능력(ADL) 개선 환자분율, 욕창 관리 환자분율, 의약품안전사용서비스(DUR) 점검률, 당뇨병 환자 중 HbA1c 적정범위 환자분율 등은 변별력이 높은 것으로 확인돼 이를 중심으로 평가체계를 재편해야 한다는 지적이다. 

여기에 환자 안전과 진료 기능을 보완하기 위해 폐렴 감염 환자분율, 패혈증 감염 환자분율, 배뇨관리 실시 환자분율, 낙상 발생률 등을 신설 지표로 도입하는 방안도 제시됐다.  

평가 자료 신뢰도를 높이기 위한 강력한 검증 장치 도입 필요성도 제기됐다. 연구진은 다변량 이상치 탐지 기법을 적용해 질 향상 지표는 비정상적으로 높게 보고하면서 위험 지표는 낮게 보고하는 상향 보고 의심 병원들을 식별해냈다. 

일부 요양병원이 평가 기간에만 집중적으로 지표를 관리하거나 허위로 조작하는 문제를 막기 위해 이 같은 이상치 탐지 기법을 활용한 사전 모니터링 체계를 구축해야 한다고 분석했다.

또 특정 기간에 진료 행태가 집중되는 왜곡 현상을 방지하기 위해 현재 6개월인 평가 기간을 12개월로 늘려 상시적인 의료 질 관리를 유도해야 한다고 봤다.  

보상 및 환류 체계 역시 단순한 제재를 넘어 실질적인 질 향상을 지원하는 방향으로 개편할 것을 연구진은 제안했다. 

연구진은 현행 종합점수 하위 5%를 일률적으로 제재하는 전체 상대평가 방식 대신, 동일한 기관 유형 내에서 하위 3% 또는 1%로 대상을 좁혀 취약 기관을 정밀하게 선별을 제안했다.

김태현 교수는 “질(質) 지원금 역시 전체 통합 순위가 아닌 각 유형 내 상대 순위에 따라 지급하되, 핵심 환자 안전 지표가 절대 기준에 미달하는 기관에는 교육과 컨설팅을 연계해 근본적인 개선이 이뤄지도록 환류 체계를 재설계해야 한다”고 밝혔다.  

이어 “이번 개편안이 의료 현장에 미칠 파급 효과를 고려해 새로운 지표와 유형별 평가 방식은 시범 운영을 거쳐 단계적으로 제도화해 도입해야 한다”고 덧붙였다.