검사 처방 전 환자의 과거 촬영 이력을 조회하고 촬영 직후 심사평가원에 진료 정보를 실시간으로 보고해야 하며, 이를 누락할 경우 삭감 등 심사 불이익을 받을 수 있어 진료현장 행정 부담이 가중될 전망이다.

최근 건강보험심사평가원은 실시간 의료이용 관리제도 사전 설명회를 열고 이 같은 내용의 시스템 운영 방안을 발표했다. 

지난해 12월 국민건강보험법 개정으로 신설된 이번 제도는 불필요한 방사선 피폭과 건강보험 재정 누수를 막기 위해 마련됐다. 

1차 관리 항목으로 선정된 대상은 분류번호 다-245, 다-246에 해당하는 CT와 MRI를 비롯해 콘빔(Cone Beam) CT가 포함된다. 단, 중재적 시술 유도 및 제한적 촬영의 경우는 실시간 보고 대상에서 제외된다.

가장 유의해야 할 점은 깐깐해진 청구 절차와 페널티다. 의료기관은 CT와 MRI 처방 전 심평원 시스템을 통해 환자의 최근 1년간 타 병원 촬영 이력을 조회해 중복 여부를 1차적으로 확인해야 한다. 

이후 실제 촬영이 완료되면 그 내역을 심평원 서버에 즉시 제출해야 한다. 심평원은진료 정보 제출을 누락한 채 급여를 청구할 경우 요양급여비용 심사 시 조정(삭감) 대상이 될 수 있다고 경고했다. 

향후 보건복지부 고시를 통해 연간 촬영 횟수 제한 기준이 신설될 경우 해당 시스템에 점검 로직이 즉각 추가될 예정이다.

제도 도입에 따라 의료현장의 실무적인 혼선도 예상된다. 특히 의원급 기관이 병원급에 영상검사를 의뢰하는 위탁 진료의 경우 주의가 필요하다. 

심평원 지침에 따르면 정보 제출은 실제 촬영이 진행된 기관이 전담하고, 급여 청구는 기존처럼 검사를 의뢰한 기관이 맡는다. 의뢰 기관과 촬영 기관의 업무가 분리돼 있어, 만약 촬영 기관이 실시간 정보 제출을 누락할 경우 정작 의뢰 기관이 청구 과정에서 삭감을 당할 수 있다.

급여와 비급여의 경계선에 있는 환자 처리도 골칫거리다. 원칙적으로 비급여, 산업재해, 자동차보험 적용 건은 보고 대상에서 제외된다. 

하지만 애초 비급여로 판단해 시스템 보고를 생략했던 건이 사후에 건강보험 급여 적용으로 변경될 경우, 의료기관은 급여 청구 전 반드시 과거의 촬영 내역을 소급해 시스템에 제출해야만 삭감을 피할 수 있다. 

심평원은 삭제 및 재제출 기능을 제공하겠다는 입장이지만, 진료 현장에서는 청구 및 촬영 시점 간극으로 인해 누락 사태가 빈번하게 발생할 수 있다는 우려감이 팽배하다.

이처럼 의료기관이 감당해야 할 정보 확인 및 실시간 전송 의무는 대폭 늘어났지만, 이에 상응하는 행정 비용 보상은 전무한 실정이다. 

병원들은 심평원이 제공하는 ‘e-Form 에이전트’ 프로그램을 각 PC에 설치하거나, 망분리 환경을 위한 별도의 중계 프로그램을 구축해야 한다. EMR 업체와의 연동 작업 등 인력과 시간 투입이 불가피함에도 심평원은 별도 수가 보상 계획은 없다고 선을 그었다.

심평원 관계자는 “의료기관은 환자 과거 촬영 이력을 확인해 중복 촬영을 방지해야 하고 촬영 직후 실시간으로 정보를 전송하는 것이 제도 원칙”이라며 “제출을 누락한 상태에서 요양급여를 청구하면 심사 조정이 발생할 수 있으므로 일선 병원들의 각별한 주의와 시스템 연계 협조를 당부한다”고 말했다.