추락, 총상, 자해, 교통사고 등으로 심각한 부상을 입어 생사의 기로에 선 중증외상환자를 위한 진료비 산정특례가 불공정하게 설계됐다는 지적이다.

동일한 중증도를 가진 환자라도 병원 선택에 따라 혜택이 달라지는 구조 탓에 중증외상환자는 물론 이들을 치료하는 의료진도 불만이 비등한 상황이다.

산정특례 제도는 중증질환 환자들 의료비 부담을 경감시키기 위해 만들어진 국민건강보험의 특별 혜택 제도다.

일반적으로 건강보험 적용 시 환자는 진료비 일정 부분을 본인이 부담하게 되는데, 산정특례가 적용되면 이 비율이 대폭 낮아져 경제적 부담을 덜 수 있다.

진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환과 희귀질환, 중증난치질환에 대해 본인부담률을 경감해 주고 있다.

세부적으로 살펴보면 △암‧뇌혈관질환‧심장질환‧중증화상(본인부담 5%) △희귀질환‧중증난치‧중증치매(본인부담 10%) △결핵(본인부담 0%) 등이 해당한다.

중증외상 역시 산정특례에 포함되면서 본인부담금 경감 혜택을 받고 있다. 2024년 기준 4722명의 중증외상환자가 851억원 규모의 산정특례 혜택을 받았다.

진단 후 별도의 등록 신청을 통해 산정특례가 적용되는 다른 질환과 달리 중증외상은 병원에서 요양급여 청구를 하면 자동으로 반영되는 방식이다. 상황의 긴박함을 감안한 조치다.

하지만 그 이면에는 ‘역차별’이 자리한다. 암이나 심장질환 등은 다니는 병원과 무관하게 진단만으로 산정특례 혜택을 받는 구조인 반면 중증외상은 진단이 아닌 병원이 혜택을 좌우한다.

실제 중증외상 산정특례는 손상중증도점수(ISS)가 15점 이상인 중증외상환자가 권역외상센터에 입원해 진료를 받은 경우에 한해 적용된다.

즉 중증외상환자가 권역외상센터가 아닌 일반 응급실에서 치료받으면 산정특례 혜택을 받을 수 없다는 얘기다.

이에 따라 전국 17개 권역외상센터에서 치료받은 중증외상환자만 본인부담금 경감 혜택을 받는 구조다.

물론 인력, 시설, 장비 등 국가가 공인한 권역외상센터 전문성을 감안한 제도 취지는 공감하지만 환자 입장에서 보면 불공정할 수 밖에 없다는 지적이다.

실제 손상중증도점수(ISS)가 15점 이상인 중증외상환자가 촌각을 다투는 상황에서 권역외상센터까지 가지 못하고 인근 응급의료기관에서 생사의 고비를 넘긴 경우 산정특례는 불가하다.

한 중증외상외과 의료진은 “응급의료 현장에서 중증외상환자를 치료하면서 산정특례 불합리성을 체감하고 있다”며 “환자에게 균등한 혜택이 부여되는 방향으로 개선돼야 한다”고 말했다.

이어 “중증외상환자가 무조건 권역외상센터에서 치료받을 수는 없지 않느냐”며 “환자가 아닌 기관을 중심으로 설계된 제도의 허점”이라고 덧붙였다.