한방병원에서 자가골수 흡인 농축물 치료술(BMAC)과 리젠씰 주사 시술을 받고 입원한 환자들이 보험사를 상대로 제기한 보험금 소송에서 법원이 원고 일부에 대해서만 입원 필요성을 인정했다.

법원은 기각된 환자들에 대해 시술 이후 상태만으로 입원이 필요하다고 보기 어렵고, 병원도 환자별 상황을 구분하지 않은 채 입원을 일괄 처방했다고 판단했다.

서울중앙지방법원(판사 정서현)은 최근 줄기세포 치료 관련 실손보험 소송에서 원고 9명 가운데 2명에 대해서만 입원 필요성을 인정해 보험금 지급을 명령하고 나머지 7명의 청구는 기각했다.

BMAC 주사는 본인의 골수를 채취해 줄기세포와 성장인자가 농축된 흡인물을 무릎 관절강에 주입하는 치료법이며, 리젠씰 주사는 콜라겐 이식재를 손상된 인대 등에 주입하는 시술이다.

원고들은 지난 2024년 A한방병원에서 각각 BMAC 주사와 리젠씰 주사 시술을 받은 뒤 입원 치료를 했고, 이에 대해 질병입원의료비 또는 종합입원의료비 지급을 청구했다. 

그러나 보험사 측은 해당 시술이 입원을 전제로 한 치료로 보기 어렵다며, 보험금 지급은 질병통원 보장 범위에 한정된다고 맞섰다.

이에 원고 측은 “BMAC‧리젠씰 주사 시술은 입원이 필요한 치료에 해당하므로, 보험계약에 따라 입원실료와 입원제비용 등을 지급해야 한다”며 소송을 제기했다.

재판부는 우선 시술 자체는 불필요한 치료로 단정하기 어렵다면서도 쟁점이 된 입원의 필요성에 대해서는 엄격한 판단기준을 제시했다. 

재판부는 “입원은 환자의 증상과 치료 내용, 경과 등을 종합해 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 경우를 의미하며, 입원실 체류시간만을 기준으로 판단할 수는 없다”고 설명했다.

이어 “각 시술을 받은 환자들에 대해 일괄적으로 입원 치료 필요가 기재돼 있으나, 개별 환자의 기저질환이나 시술 후 상태에 따른 차별화된 판단은 보이지 않는다”고 지적했다.

또 “시술 다음 날 퇴원한 환자 대부분은 퇴원 당시에도 통증과 보행 곤란을 호소했는데도 별다른 처치 없이 퇴원했다”며 “이는 병원에서 입원 치료 필요성을 개별적으로 판단하지 않았다는 합리적인 의심을 들게 한다”고 판시했다.

반면 일부 환자에 대해서는 예외적으로 입원 필요성을 인정했다. 

재판부는 C씨에 대해 “고혈압 및 아스피린 장기 복용으로 합병증 발생 고위험군에 해당하고, 시술 후 부기 등 증상이 지속돼 일정 시간 이상의 관찰이 필요했다”고 밝혔다. 

또 D씨에 대해서는 “시술 후 혈압 상승 상태가 유지돼 단시간이라도 명확한 관찰이 필요했다”고 판단했다.

재판부는 결국 “C씨와 D씨는 입원의 필요성이 인정되나, 나머지 원고들에 대해서는 입원의 필요성이 인정되지 않는다”고 결론 내렸다. 

이에 따라 법원은 보험사에 대해 C씨에게 959만1600원, D씨에게 489만2078원과 지연손해금을 지급하라고 판시했다.