정부가 추진해 온 보장성 강화 정책에도 불구하고 2024년 건강보험 보장률이 전년과 동일한 64.9%에 머물렀다. 

상급종합병원을 비롯한 병원급 이상의 보장률은 상승세를 보였으나, 요양병원과 약국 등에서 비급여 진료비가 증가하며 전체 상승분을 상쇄한 것으로 분석된다.

국민건강보험공단은 이 같은 내용이 담긴 '2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 결과를 30일 발표했다.

각 요양기관별 보장율을 살펴보면 ▲상급종합병원: 72.2% (+1.4%p) ▲종합병원: 66.7% (+0.6%p) ▲병원: 51.1% (+0.9%p) ▲요양병원: 67.3% (-1.5%p) ▲정신병원: 76.1% (+0.5%p) ▲의원: 57.5% (+0.2%p) ▲치과병원: 27.3% (+1.9%p) ▲치과의원: 35.7% (-0.6%p) ▲한방병원: 41.7% (+2.6%p) ▲한의원: 59.6% (+0.4%p) ▲약국: 69.1% (-0.3%p)을 기록했다. 

이번 지표는 정부의 보장성 강화 드라이브가 상급종합병원 등 필수의료 영역에서는 일정 부분 성과를 거두고 있지만, 요양병원을 중심으로 한 비급여 진료비 증가세가 이를 상쇄하며 전체 성적표를 '동결'시켰다는 점에서, 향후 비급여 관리에 대한 정책적 압박이 더욱 거세질 것으로 풀이된다.

총 진료비 138조6000억원…비급여 관리 부실

공단 분석 결과, 2024년 총 진료비는 약 138.6조원으로 추산됐다. 이 중 건강보험 재정에서 부담한 금액(공단부담금)은 90조원이었으나, 환자가 전액 부담해야 하는 비급여 진료비 역시 21.8조 원으로 전년 대비 규모가 커졌다.

지표를 뜯어보면 '비급여 풍선효과'가 여전함을 알 수 있다. 환자가 내는 법정 본인부담률은 19.3%로 전년 대비 0.6%p 감소하며 긍정적인 신호를 보였으나, 비급여 본인부담률이 15.8%로 정확히 0.6%p 증가하며 이를 상쇄했다.

즉, 건강보험 혜택을 늘려 법정 부담을 줄여줬음에도 비급여 항목이 늘어나며 환자의 실질적인 부담 경감으로 이어지지 못한 셈이다.

보장률, 종별 양극화…상급종합병원 72.2% '상승' 요양병원 67.3% '하락'

요양기관 종별로는 희비가 엇갈렸다. 중증 질환 치료를 전담하는 상급종합병원 보장률은 72.2%로 전년 대비 1.4%p 상승하며 가장 뚜렷한 개선세를 보였다.

종합병원 역시 66.7%로 0.6%p 올랐으며, 병원급은 산부인과 정책수가 등의 영향으로 0.9%p 상승한 51.1%를 기록했다.

반면, 요양병원은 67.3%를 기록하며 전년 대비 1.5%p나 하락했다. 공단은 요양병원의 보장률 하락 원인으로 암 질환 중심의 비급여 진료비 증가를 지목했다.실제로 요양병원 내 암 질환(산정특례대상자) 보장률은 2023년 37.3%에서 2024년 36.3%로 떨어졌다.

국민 생활과 밀접한 의원급 의료기관은 보장률 57.5%를 기록하며 전년(57.3%) 대비 0.2%p 상승하는 데 그쳤다. 

법정 본인부담률은 20.1%로 소폭(0.2%p) 줄었으나, 환자가 전액 부담하는 비급여 본인부담률이 22.4%로 전년과 동일해 보장률 상승을 견인하지 못했다. 직역별로는 치과의원이 35.7%(-0.6%p)로 하락세를 보인 반면, 한의원은 59.6%(+0.4%p)로 소폭 상승해 대조를 이뤘다.

약국 역시 69.1%로 0.3%p 하락하며 뒷걸음질 쳤다. 특히 약국에서의 암 질환(주상병 기준) 보장률이 2023년 81.7%에서 2024년 77.7%로 4.0%p나 급락한 점이 결정적이었다.

이는 고가 항암제 등 비급여 약제비 비중이 늘어나면서 환자들의 실질적인 약값 부담이 가중된 탓으로 풀이된다.

4대 중증질환 보장률 하락…암 환자 비급여 부담↑

주목할 점은 정부가 집중적으로 관리해 온 '4대 중증질환' 보장률이 81%를 기록, 전년 대비 0.8%p 뒷걸음질 쳤다. 이는 암 질환 보장률이 75%로 전년(76.3%) 대비 1.3%p 하락한 영향이 컸다.

고액 진료비가 발생하는 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암 등) 보장률도 80.2%로 0.7%p 감소했다. 중증 환자들이 비급여 치료에 더 많은 비용을 지출하고 있다는 방증이다.

연령별로는 5세 이하 영유아의 보장률 개선이 두드러졌다. 0~5세 보장률은 70.4%로 전년 대비 3.0%p나 급등했다.

어린이 재활 의료기관 지원 사업, 소아 진료 정책수가 신설, 중증 수술 가산 확대 등 정부의 소아 필수의료 지원 정책이 효과를 낸 것으로 풀이된다. 실제 0~5세의 처치 및 수술료 보장률은 86.3%에 달했다.

반면 65세 이상 노인층 보장률은 69.8%로 0.1%p 하락했다. 백내장 수술이나 근골격계 질환 치료 시 사용하는 치료재료 등 비급여 항목 사용이 늘어난 탓이다. 65세 이상의 비급여 중 치료재료비 비중은 2023년 10.4%에서 2024년 16.7%로 크게 늘었다.

건보공단은 "도수치료, 영양주사 등 의학적 필요성이 낮은 비급여 항목을 제외하고 보장률을 산출할 경우, 수치는 66.6%까지 올라가며 이는 현 보장률보다 1.7%p 높은 수치"라며 비급여 관리가 건보 보장률 제고 핵심임을 시사했다.