최근 보험사들이 의료기관 진료비 청구와 관련해서 문제를 제기하며 공문을 보내는 사례가 부쩍 늘고 있다. 주요 의심 사례는 건강검진 및 수액제 관련 변칙 청구다.
의사는 보험계약 당사자는 아니지만 보험사기 방조죄 적용이 가능한 만큼 주의가 요구된다. 보험사기 방조죄의 경우, 이익금에 따라 처벌 수위가 높기 때문이다.
대한내과의사회는 최근 실사위원회를 구성하고, 그동안 실손보험 관련 진료 시 문제가 됐던 사례 및 대응책을 춘계학술대회에서 밝혔다.
윤용선 실사위원장은 "최근 보험사들로부터 보험사기 관련 의심을 받아 공문을 받은 의료기관들 문의가 느는 추세"라며 "보험가입자는 환자이고 의사는 '제3자'이기에 언뜻 보면 문제가 없어보이지만, 환자에게 사기죄가 성립되면 진료한 의사 역시 사기방조죄 적용이 가능하다"고 말했다.
보험사들이 자주 의심하는 다빈도 청구사례는 두 가지다. 하나는 일반적인 검진을 했음에도 질병이 있는 것처럼 청구하는 것이고, 다른 하나는 수액제를 변칙 청구한 경우다.
실제 A의원 원장은 최근 S보험사로부터 청구내역 가운데 의문점이 발견됐다는 공문을 받았다. 실질적인 검진 목적의 검사를 시행하고 치료 목적으로 볼 수 있는 의무기록을 제출한 점을 문제 삼았다.
S보험사는 '피보험자의 실손보험 가입 내역 확인 후 진료를 시행하거나 또는 서류를 발행한 것이 의심된다'며 '피보험자의 통원의료비 가입금액을 고려해 진료 일자 분할이 발생됐다'고 판단했다.
'분할해 발생된 건의 경우 영수증 발행일이 마지막 통원일로 돼 있어 실제 내원한 날 납입한 것이 아닌 것으로 의심된다'고도 명시했다.
실손보험 통원 한도에 맞추기 위해 검진 내원일 분할하는거 변칙 청구 사례
윤 위원장은 "검진 후 질병치료 목적 소견서를 발행하거나 검진 후 결과서가 아닌 병명을 한 진단서를 발행하는 경우, 실손보험 통원 한도에 맞추기 위해 검진 내원일을 분할하는 것 등이 변칙 청구 유형으로 꼽힌다"고 설명했다.
이어 "특히 하루에 가능한 검사를 2~3일로 나눠 시행하는 경우 의심 대상이 될 수 있다"며 "검진 후 영수증을 허위 분할하는 것, 쉽게 설명하면 실제 하루 검진했으나 3일로 분할해 발행하는 경우 문제가 될 수 있다"고 부연했다.
그는 "진료 또는 진료 전 실손보험 가입 여부, 보상범위 한도 등을 확인하거나 이를 의무기록이나 본부대장에 기입하는 경우도 의심을 받을 수 있으니 주의해야 한다"며 "환자의 요구가 아닌 의사의 판단으로 2일 이상으로 나눠 진료하는 경우가 반복적으로 많으면 강력한 의심 대상이 된다"고 조언했다.
"치료목적 외 사용된 수액제, 주요 의심 대상"
또한 보험사가 예의주시하는 것은 수액제 청구다. 실손보험에서 보상하지 않는 영양 수액제 등을 보상받기 위해 질병치료 목적으로 변칙 청구하는 경우, 의심의 대상이 되기 십상이다.
윤 위원장은 "예컨대 영양수액제와 해열진통수액제를 함께 처방할 때 영양수액제는 2만원, 해열진통수액제는 7~15만원 정도 차이나게 청구하거나 피로회복 목적 영양수액제를 투여하고 해열진통수액제로 청구하는 경우 의심 대상이 된다"고 전했다.
그러면서 "경구용 처방 없이 해열진통수액제만 반복적으로 처방하는 것도 다빈도 의심 사례에 포함된다"며 "사실 이런 행위들은 건강보험법상 문제가 안 되지만 민간보험사들은 인위적인 조작으로 판단하고 의심한다"고 강조했다.
문제는 보험사기에 연루될 경우 형사처벌이 될 수 있다는 점이다. 특히 보험사기죄의 경우 가중처벌 대상이 된다.
그는 "보험사로부터 형사고소를 당하면 상당한 피해가 예상됨으로 미연에 방지하는 것이 중요하다"며 "일례로 보험사기 이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 경우 3년 이상의 유기징역형이 내려진다"고 설명했다.
이어 "이득액 5억원은 쉽게 넘을 수 있는 기준"이라며 "3년 이상의 유기징역이 나올 경우 항소를 해 집행유예를 받아도, 면허취소법 적용 대상이 될 수 있는 만큼 각별히 주의를 기울여야 한다"고 덧붙였다.
양보혜 기자 (
