진료비 심사가 환자 개별 상태나 의학적 판단이 아닌 획일적인 전산코드 중심으로 이뤄지는 일명 ‘심평의학’이 여전하다는 지적이다.

국회 보건복지위원회 소병훈 의원(더불어민주당)은 17일 건강보험심사평가원 국정감사에서 “심평원의 행정 중심 진료비 심사로 의학적 판단이 왜곡되고 있다”고 지적했다.

그는 “진료비 심사 과정에서 임상적 필요성보다 전산코드 충족 여부가 삭감 기준이 되고 있다”며 “이는 의료계가 비판해 온 ‘심평의학’ 현상으로 이어질 수 있다”고 지적했다. 

심평원이 제출한 자료에 따르면 2025년 1~8월 전체 진료비 심사건수는 9억7000만건 중 삭감액은 3382억원에 달했다. 

의료기관 청구 중 삭감 사유 83% 이상, ‘급여기준·청구 착오’ 등 행정코드 항목

이중 삭감 사유 가운데 약 83% 이상이 ‘급여기준 착오’ 및 ‘청구 착오’, ‘중복청구’ 등 행정코드 항목으로 분류된 것으로 나타났다. 

이는 환자 상태·병기·동반질환 등 임상적 요인에 대한 고려보다 행정기준 충족 여부가 핵심 기준이 됐다는 의미로 해석할 수 있다.

소병훈 의원은 “행정 효율만 중시된 심사는 의학적 판단을 왜곡하거나 불합리한 삭감으로 이어질 수 있다”며 “의료진 전문적 판단이 반영되는 심사체계 전환이 필요하다”고 강조했다.

실제 최근 항암제 ‘렌비마(Lenvima)’ 사건에서는 심평원이 환자 상태를 고려하지 않고 삭감 결정을 내렸다가 법원으로부터 ‘의학적 판단을 존중해야 한다’는 판결을 받고 패소한 바 있다.

또한 현행 심사구조가 전산·행정 인력 중심으로 운영되고 있어 심사업무 시 의학전문가의 실제 참여율이 불분명하다는 점도 문제로 지적됐다. 

심평원의 진료심사평가위원회 정원은 1090명(상근 90명, 비상근 1000명)이지만, 실제 심사업무 담당자 572명 중 임상평가가 가능한 의학전문가 참여 비율은 명확히 밝혀지지 않았다. 

소 의원은 “이러한 불투명한 구조에서는 심사 공정성과 전문성을 담보하기 어렵다”며 “심평원이 전문의 자문비율 등을 공개하고, 전문성에 기반한 심사체계로 개선해야 한다”고 주장했다.