#A씨는 영구치가 흔들리자 집에서 스스로 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 이후 보험사에 보철치료비 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.
A씨가 보험사에 이를 문의하자 보험사는 약관상 치과의사에 의해 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니·브릿지·임플란트)를 받는 경우에만 보험금이 지급됨을 안내했고 A씨는 치료비 보상을 받지 못했다.
3일 금감원은 질병·상해·간병 등 보장성 보험상품 관련 소비자 유의사항을 공개했다.
금감원에 따르면 보험가입 후 치과의사 발치 진단에 따라 영구치를 발치하고 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다. △틀니 △임플란트 △브릿지 등 보철물을 장착하더라도 보험금이 지급되지 않음을 유의해야 한다.
기존에 치료받은 △크라운 △브릿지 △임플란트 등을 수리·대체하는 경우엔 보험금을 지급받지 못한다. 치아보험 약관은 영구치 보철치료나 영구치·유치 보존치료시 보험금을 지급한다.
충치·치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받을시 보험금을 지급받지 못할 수 있다.
다만 치아보험 가입시 보장개시일 이후 △충치 △치주질환 △상해로 보철·보존치료를 진단받고 치료한 경우엔 보험금이 지급된다.
브릿지나 임플란트 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다. 브릿지 장착은 발치 치아 옆 치아를 지대치로 삼아 보철물을 연결하므로 지대치 보험금이 지급되지 않는다.
아울러 발치 부위와 치아결손 부위 모두에 임플란트를 식립한 경우 발치하지 않은 결손 부위 임플란트에 대해서도 보험금 지급이 되지 않는다.
금감원은 간병·수술·입원 관련 유의사항도 안내했다.
'간병인지원 입원일당 특약'은 보험사가 간병인을 지원하고, '간병인 사용일당 특약'은 간병인 사용 비용을 지급한다.
수술보험금은 약관상 시행된 처치가 절단·절제 등 수술의 정의에 해당하는 경우에만 지급된다.
상해·질병 입원일당은 각각 치료를 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다. 입원기간중 상해·질병 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 직접 목적으로 하는 경우라면 상해입원일당만 지급된다.
구교윤 기자 (
