[기획 上] 치매 예방 및 인지기능 향상 등에 가장 많이 처방되는 콜린알포세레이트가 건강보험 선별급여 전환과 함께 임상 재평가라는 구조적 변곡점을 맞으면서 국내 인지기능 개선제 시장이 빠르게 재편되고 있다. 콜린제제 독주는 더 이상 유지되기 어려운 상황이며, 의사 및 병·의원과 제약사 모두 비용·보험·환수 부담이 동시에 커졌다. 이 과정에서 기존 혈액순환제로 인식되던 '은행엽엑스제'가 새롭게 각광받고 있다. 특히 '인지기능 개선'에 효과가 있다는 학술적 근거를 기반으로 콜린알포세레이트를 대체하는 새로운 치료 옵션'으로 부상하고 있다. 경도인지장애 및 초기 인지저하 환자군을 중심으로 실제 진료현장에서 처방 패턴이 변하고 있으며, 의사들은 물론 제약업계 모두 조만간 은행엽엑스제로 대체될 것으로 보고 있다. 데일리메디가 그 상황을 2회에 걸쳐 다룬다. [편집자주]

콜린알포세레이트가 임상 재평가와 선별급여 압력을 받으면서 치매 예방을 포함 인지기능 개선제 시장 재편이 본격화되고 있다.

경도인지장애(MCI) 환자 본인부담이 크게 늘자 의사들과 제약사 모두 처방 지속성에 부담을 느끼고 있고, 그 빈자리를 은행엽엑스제가 빠르게 메우는 흐름이 나타나고 있는 것이다.

선별급여가 흔든 콜린제제 시장…"건강보험 삭감 부담 커져"

콜린제제 논란은 지난 2020년 8월 보건복지부가 임상적 유용성이 불분명하다는 이유로 적응증 가운데 치매로 인한 기억력 저하·착란·집중력 감소에만 급여를 인정하고, 그 외에는 선별급여로 전환해 본인부담율 80%를 적용한다는 방침을 내리면서 촉발됐다.

종근당, 대웅바이오 등 콜린제제 가장 많이 판매하는 제약사들은 이에 반발해 "정부가 충분한 임상적 근거 없이 급여를 축소했다"며 법적 대응에 나섰으나 1심과 2심 모두 패한 상태다.

이후 식품의약품안전처는 해당 제약사를 대상으로 콜린제제 임상시험 자료 제출을 요구했으며, 현재 제약사 57곳이 재평가 임상시험을 진행 중이다.

보건복지부는 더불어 제약사들에 '임상 재평가 실패 시 처방액의 일정 비율을 반환한다'는 요양급여계약을 요구했고 업체들은 적응증 삭제 시 임상계획 승인일부터 삭제일까지의 처방액 20%를 공단에 환수하겠다고 합의했다.

이런 가운데 대법원이 금년 9월 제약사의 급여 축소 집행정지 신청을 기각하면서 환자 본인부담율은 기존 30%에서 80%로 확정됐다.

그 결과, 병원은 △진단코드 관리 △보험 삭감 △환수 가능성 등 다층적인 부담이 커졌다.

한 제약업계 관계자는 "콜린은 충성도 높은 시장이지만 선별급여는 장기적으로 지속 가능한 구조가 아니다"라며 "병원들도 기존처럼 처방하기 어렵다는 분위기가 확산되고 있다"고 말했다.

이 같은 압력은 제약사 재무에도 반영되고 있다. 종근당은 지난해 522억원을 환불부채로 인식했으며, 대웅제약 역시 935억원을 건강보험공단에 납부할 환불 부채로 책정했다. 

이는 전년 대비 각각 273억 원, 255억 원 증가한 액수로 양사가 임상 재평가에서 실패할 가능성을 염두에 두고 반영한 예산이다.

기존 인지기능 개선제, 퇴출 이후 콜린제제 독주…정부 선별급여 정책으로 '퇴출 위기'

인지기능 개선제 시장은 과거 'L-카르니틴', '옥시라세탐' 등 다양한 약제가 존재했지만 유효성 논란과 급여 재평가 등을 거치며 상당수가 시장에서 사라졌다. 사실상 콜린이 단독으로 자리를 지켜온 구조였다.

L-카르니틴은 지방산을 미토콘드리아로 운반하는 생체내 대사조절 물질로 알려졌으며, 일부 연구에서는 인지기능 및 신경보호 효과 가능성이 제기된 바 있다.

그러나 건강한 성인을 대상으로 한 대규모 임상시험에서 "반응시간·주의력·기억력 등에 유의미한 개선을 입증할 만한 증거가 없다"는 결론이 내려졌다. 

옥시라세탐은 '라세탐' 계열 노트로픽스로 기억력 및 인지능력 향상을 목표로 개발됐고 1980~90년대 다수의 치매·뇌혈관성 인지장애 환자를 대상으로 한 임상시험에서 일부 긍정적인 보고도 나왔다. 

하지만 이후 제대로 된 대규모 및 장기 연구가 부족했고, 주요 규제국에서 인지기능 개선제 승인을 받지 못하면서 비처방·보조제 영역 혹은 연구용 물질로 남게 됐다.

이후 니세르골린 제제가 대체제로 떠올랐지만, 니세르골린의 경우 혈관성 치매 일부에서만 근거가 있고 적응증 범위가 좁아 한계가 명확하다는 평가를 받는다.

이에 콜린 독주로 시장이 재편됐다. 하지만 정부의 선별급여 적용으로 퇴출 위기에 직면한 것이다.

이와 관련, 제약업계에서는 "선별급여 이후 콜린을 유지하기 위한 비용·리스크가 커졌다. 콜린 단독 구조가 더는 유지되기 어렵다"는 전망이 나온다.

은행엽제제로 대체 가능성 현실화…"복용자, 치매 진행 위험 42% 낮아"

치매 환자군에서는 콜린이 여전히 중심이지만, 경도인지장애(MCI)와 초기 인지저하 영역에서는 은행엽 존재감이 눈에 띄게 커지고 있다.

은행엽은 오랫동안 말초혈액순환 개선제로 인식돼 왔다. 그러나 최근 학회·세미나·논문 등에서 뇌혈류 개선·항산화·신경보호 등 인지기능 관련 근거가 확대되며 재평가되고 있다.

양영순 순천향대병원 신경과 교수는 "은행잎추출물이 치매 원인으로 지목된 베타아밀로이드 올리고머화를 억제하는 효과가 있다"고 밝혔다.

아울러 아시아 신경인지질환 전문가그룹(ASCEND)은 지난 2021년 발표한 합의문에서 은행잎 추출물을 MCI 증상 치료에서 'Class I, Level A'로 권장되는 유일한 약제로 제시했다. 

2000년부터 2019년까지 MCI로 처음 진단받은 65세 이상 환자 2만4000여 명을 평균 3.8년, 최대 20년간 추적한 결과, 은행잎 추출물을 5회 이상 복용한 환자군은 치매로 진행될 위험이 약 42% 낮은 것으로 나타났다. 

이에 따라 독일, 오스트리아, 스페인 등 일부 유럽 국가는 은행잎 추출물을 MCI 환자 증상 관리 약물로 승인했다.

업계 관계자는 "은행엽은 이제 단순 혈류개선제가 아니라 뇌기능 유지의 실질적 옵션으로 자리잡는 단계"라며 "선별급여 이후 콜린 부담이 커지자 병원에서도 대안으로 자연스럽게 떠오르고 있다"고 말했다.

실제로 의료 현장에서는 콜린 처방 감소와 경도인지장애·초기 인지저하 환자군 중심으로 은행엽 처방이 늘고 있다는 흐름이 나타나고 있다.

최호진 한양대구리병원 신경과 교수는 "인지기능 저하가 뚜렷하지는 않았으나 뇌영양제로 생각해서 콜린을 복용하는 경우 어느 정도 처방이 줄어든 것으로 판단된다"며 "특히 신경과 이외 타과에서 처방하는 경우 변화가 어느 정도 있을 것으로 보인다"고 전망했다.

이어 "경도인지장애와 같이 초기 인지기능 장애 환자의 경우 예전에는 콜린알포세레이트를 많이 처방했지만 선별 급여 이후 약가 이슈 등으로 인해 은행엽 제제를 초기 치료에 쓰는 경우가 증가하고 있다"고 밝혔다.

임현국 여의도성모병원 정신건강의학과 교수는 "콜린제제 선별급여를 예상해 이미 은행엽을 처방하고 있다"고 전했다.