본인부담율 95%를 적용받게 되는 ‘관리급여’ 적정 관리를 위해 정부가 지정에 따른 이용변화, 풍선효과 등을 매년 모니터링한다.

보건복지부 필수의료총괄과는 관리급여 실시를 앞두고 “적정 비급여 관리를 통해 과다 보상을 방지하고, 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것”이라며 구체적인 시행 방안을 발표했다.

지난 22일 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회를 통해 논의된 ‘관리급여’는 의료체계 왜곡 및 환자 안전에 문제가 야기될 수 있는 과잉 우려가 큰 비급여에 대해 적정 가격과 진료기준 마련을 통한 관리를 강화하기 위한 조치다.

관리급여 대상은 ▲비급여 보고제도 등 모니터링 통한 직권 조정 필요 ▲남용 우려 신규등재 항목 또는 선별급여 재평가 항목이다.

시행 내용은 적정 이용관리를 위해 비급여를 급여(관리급여)로 조정, 가격 및 급여기준 등 설정, 환자 본인부담율 95% 적용이다.

이를 위해 정부는 건보법 시행령 제18조의4를 개정, 관리급여를 선별급여 유형으로 ‘사회적 편익 제고를 위해 적정 의료이용을 위한 관리가 필요한 경우’를 신설했다.

선정 기준은 ▲의료적 기준에서 치료 필수성이 낮고 ▲사회적 편익 저해 우려 ▲재정적 측면에서 국민 의료비 부담이 큰 경우다.

여기에는 질병 직접 치료 목적이 아닌 통증 감소, 단순 기능개선 등 보조적 사용, 반목 및 불필요한 진료 유도 등 오‧남용 우려, 사용량 및 가격 상승 등으로 국민 의료비 부담에 미치는 영향이 큰 경우 등이 포함됐다.

대상 선정을 위해 정부는 전체 의료기관 당해연도 3월과 9월분 진료내역을 연간 2회 살피고 있는 ‘비급여 보고제도’를 활용한다. 여기에 표본의료기관 2274개소를 대상으로 작년 6월, 12월분 진료 상세내역을 조사했다.

이를 통해 비급여를 항목별로 모니터링 및 진료비·진료량·단가·가격편차 등 상위항목, 진료비 증가율이 크거나 환자 안전 우려 항목 등을 살피게 된다.

이후 비급여 정책 전반에 대한 논의기구인 ‘비급여관리정책협의체’를 통해 ▲비급여 전반에 대한 모니터링 및 평가 ▲관리급여 대상 항목을 논의, 선정한다.

해당 협의체는 의료계(의사협회, 병원협회 등 5인), 환자·소비자단체(소비자연맹, 환자단체연합회 등 5인), 전문가(5인), 정부(2인) 등 17인으로 구성된다. 

기존 선별급여 절차를 활용, 의사결정기구인 전문평가위원회(비급여→급여결정, 가격), 적합성평가위원회(급여기준) 등 관련 위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에서 최종 결정한다.

가격은 인력과 시간, 난이도 등을 고려해 상대가치점수 산출 또는 유사 급여 항목의 수가, 타 보험 수가 등을 고려해 평가된다. 

급여기준에 대해서는 관련 학회의 의견을 수렴하고 전문가 자문, 타 보험 기준, 의료기술 재평가 결과 등을 고려할 예정이다. 

이후 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 지정 및 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.

복지부 필수의료총괄과는 “남용 우려 신규등재 항목 또는 선별급여 재평가 항목은 선별급여 절차와 동일하다”면서 “적합성평가위원회 평가는 5년이 원칙이지만 필요시 3년 단축 등 조정가능하다”고 밝혔다.