근래 보험사기 처벌을 강화하고 실손보험 청구 과정을 간소화하는 등 보험 관련 제도가 촘촘하게 개선되면서 병원계에는 압박이 더해지는 모습이다.
지난해 말 실손보험 청구 간소화를 골자로 하는 보험업법 일부 개정안에 이어 금년 1월 25일 ‘보험사기방지 특별법’ 일부 개정안이 국회를 통과했다.
이번에 8년 만에 개정된 보험사기방지 특별법은 보험사기 알선·유인·권유·광고를 금지하고 이를 위반하면 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금형에 처하는 게 골자다.
수사 과정에서 건강보험심사평가원(심평원)의 심사 역할도 중요해졌다. 수사기관이 보험계약자 등의 입원이 적정한지 심평원에 심사의뢰하고, 심평원은 자체적인 심사 기준을 마련한다.
최근 보험사기 적발금액이 1조원을 넘어서는 등 사무장병원 및 일부 의료인이 연관된 보험사기 범죄가 갈수록 조직·대형·지능화되고 있어 이를 바로잡는 취지다.
많은 보험사기 유형 중 의료기관과는 직접적으로 ▲허위수술 ▲진단서 위·변조 및 입원수술비 과다청구 ▲병원 치료비 과장청구 등과 연관돼 있다.
해당 법안을 대표발의했던 국민의힘 홍석준 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 2019년 9만2538명에서 2022년 10만2679명으로 늘었다.
적발 금액은 2019년 8809억원, 2020년 8986억원, 2021년 9434억원, 2022년 1조818억원 등으로 집계되며 이미 1조원을 훌쩍 넘어선 상태다.
진단서 위·변조 및 입원수술비 과다청구 2468억, 치료비 과장청구 77억 등 적발
구체적으로 보험사기 적발 유형을 살펴보면, 사고내용 조작 중 ‘진단서 위·변조 및 입원수술비 과다청구’로 적발된 인원은 지난 2022년 기준 1만7316명, 2468억원으로 집계됐다.
‘병원의 치료비 과장청구’의 경우 각각 1029명, 77억원, ‘허위 수술’은 304명, 18억원 등이 적발됐다.
홍석준 의원은 “개정안이 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 근절할 수 있을 것”이라며 “보험 재정부담 완화와 선량한 다수 보험계약자를 보호하는 데도 도움이 되길 바란다”고 전했다.
금융위원회도 법안 통과를 환영하면서 “하위규정 마련 등 차질 없이 법 시행을 준비할 것이며 경찰청·금융감독원·심평원 등 관계기관과 함께 조직적·지능적으로 진화하는 보험사기에 적극 대응하겠다”고 피력했다.
보험상품 적극 홍보→심사과정서 의료기관 소송·분쟁→의료기관 압박 가중 우려
앞서 의료계와 시민사회 등은 실손보험 청구 간소화와 관련해 “의료기관의 업무 부담을 가중시키고 환자 정보 유출 우려가 있다”며 반발했고 의료계는 국회 통과 후 위헌소송 검토 의사까지 피력했다. 반면 보험사기 처벌 강화와 관련해서는 특별한 공식 입장을 표하지 않았다.
이번 보험사기 처벌 강화 조치는 가담자로서 의료인이 다수 엮여있다는 점에서 일부 의사의 일탈을 바로잡는 효과가 있겠지만, 일각에서는 취지와 다르게 잘못된 방향으로 흘러갈 가능성이 있다는 우려도 제기된다.
임현택 소아청소년과의사회 회장은 데일리메디와 통화에서 “보험업계와 금융업계의 이익만을 고려한 이번 보험사기방지 특별법이 또 하나의 의사를 옥죄는 수단이 될 수도 있다”고 우려했다.
그에 따르면 현재도 일부 보험사들이 소아 관련 보험 상품을 온라인상에서 활발하게 광고하고 있는데, 이를 보고 치료를 받은 환자들의 보험 심사 과정에서 의료기관의 부담이 커지고 있다.
임현택 회장은 “그렇지 않아도 보험금 심사 과정에서 실제 보험사와 의료기관 간 소송·분쟁이 비일비재하게 일어나고 있고, 일례로 업계 1위였던 소아 특정분야 전문 의료기관은 수억대 소송에 휘말리면서 환자가 대폭 줄기까지 했다”고 토로했다.
이어 “이미 보험사 상품으로 인한 의료기관 피해가 상당한데, 보험사기 방지 취지 자체가 흐려질 수 있다”며 “입원적정성 평가 기준은 왜 심평원이 만드는 것이냐. 의료 전문가 등 대한의사협회가 마련하는 게 맞다”고 주장했다.
이슬비 기자 (
