의료계 불만이 큰 분석심사 선도사업의 본사업화 가능성이 점차 높아지는 모양새다.
건강보험 임상 질 및 비용 관련 지표 개선 효과 등 장점이 부각한 데 따른 것으로 그간 운영성과로 본 사업 전환에 필요한 절차를 진행한다는 구상이 공개됐다.
다만 의료계 불만 여론을 의식해 행정부담 최소화 및 정보 제공 등 다방면의 협력 유화책도 마련될 전망이다.
최근 건강보험심사평가원 공진선 업무상임이사는 분석심사 방향성에 대해 “의료비용과 환자 중심의 의료 질을 복합적으로 관리하는 새로운 심사방식으로 제도안착을 노력하고 있다”고 밝혔다.
현재 분석심사는 지난 2019년 의학적 근거 및 환자 중심 분석기반 심사방식을 표명한 '분석심사'를 도입해 지속 확대하고 있다. 분석심사는 쉽게 말해 기존 건별 심사에서 탈피해 의료기관의 청구 경향을 파악해 질과 비용을 함께 관리 및 심사방식이다.
주제별 분석심사는 1~2차 병원이 주요 타깃인 반면 자율형 분석심사는 대학병원급이 대상이다. 최초 5개 주제 도입 이후 ▲고혈압 ▲당뇨병 ▲만성폐쇄성폐질환 ▲천식 ▲만성신장(콩팥)병 ▲우울증 ▲하부호흡기감염 ▲슬관절치환술 ▲견관절 질환 수술 ▲고관절치환술 ▲폐렴(성인) ▲폐렴(소아) 11개로 확대 및 운영 중이다.
자율형 심사분석은 ▲뇌졸중 ▲중증외상 ▲급성심근경색증 ▲대장암 등 총 4개 영역이다.
심평원에 따르면 다양한 분석심사 및 정보제공 중재 등 운영 결과, 주요 임상지표 향상(합병증 발생위험 감소, 불필요한 진료 감소 등)이 확인됐다.
이 같은 수치들이 본사업 진입 근거로 활용될 전망이다. 주요 수치는 혈압 조절률 2.97%p↑, 당화혈색소 조절률 1.45%p↑, 만성질환자 입원율 0.16%p↓등이다.
공 이사는 “질과 비용을 함께 관리하는 심사방식인 분석심사 선도사업은 로드맵에 따라 신규 항목을 도입해 왔으며, 그간 운영성과를 토대로 본 사업 전환에 필요한 절차 진행에 있다”고 설명했다.
또 심평원은 의료 질 분석 시 적정성평가 결과를 활용토록 개선해 6개 주제(만성질환(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 폐렴, 우울증)의 질과 비용 분류 등 일관성 있는 관리체계를 마련코자 진행 중이다.
특히 올해 대장암 등을 신규 도입한 자율형 분석심사의 효과도 긍정적으로 평가했으며, 효과적 운영방안 모색을 위한 위탁연구 결과, 뇌졸중 등 영역에서 임상 질(사망률, 폐렴발생률)과 비용관련 지표(평균 진료비, 재원일수)의 개선 효과를 확인했다.
이에 분석심사가 합리적 심사방식으로 발전토록 그간 운영 결과를 다방면으로 분석해 제도를 보완하고 발전 방향을 모색하겠다는 방침이다.
향후 주제별로 분석지표·청구현황 등 분석결과와 의학적 근거, 기관특성 등을 종합 검토 후 요양기관 사전안내·중재를 통해 자율적 진료행태 개선 유도한다는 방향성도 세웠다.
의료계 불만 의식…협력 방안 구축 예고
심평원도 본사업 전환에 따른 의료계 불만을 예측해 다양한 지원 방향을 준비하고 있다.
선도사업 기간 중 효과가 있던 영역 중심으로 발굴·확대하고 내부체계정비와 의료계와의 공감과 협력을 구축할 영역으로 확대하겠다는 태도다.
또 새로운 심사방식을 도입하면서 대내·외적으로 행정 부담이 가중되지 않도록 효율적인 운영 방법으로 개선하는 등 대책을 마련했다.
주제별 분석심사의 경우 중재대상 의료기관의 범위를 확대해 더 많은 의료기관이 자율적으로 개선할 수 있도록 정보제공을 강화하고 있다.
공 이사는 “분석심사는 해당 기관에 종합컨설팅 등을 제공하고 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관의 자율 개선을 유도한다. 만성질환 등 6개 영역에 대해 평가결과 연계를 통해 실질적 보상체계 강화 방안에 대해 검토하겠다”고 말했다.
이어 “건별 심사 한계로 분석심사가 도입됐는데 점유율은 7~8% 수준”이라며 “내부체계와 정확한 효과 분석 후 본사업 전환은 신중하게 접근하는 쪽으로 방향을 설정했다”고 덧붙였다.
조재민 기자 (
