혁신의료기술 도입이 확대되는 가운데 관련 근거 창출 방안의 지속적인 연구 및 논의가 필요하다는 주장이 제기됐다.
근거 창출을 위한 조건부 급여화 과정에서 연구실행 가능성 및 이해관계자 참여, 비용, 시간 소요 등 다양한 고려 사항이 있기 때문이다.
임상 현장에서 의료진 거부 등도 예상될 수 있는 만큼 지속적인 제도 정비로 이를 사전 예방해야 한다는 의도로 풀이된다.
최근 건강보험심사평가원 근거기반연구부 최윤정 연구위원은 HIRA ISSUE에 '조건부 급여제도와 근거생성' 리포트를 공개했다.
최윤정 연구위원은 "국내도 조건부 급여제도를 운영한 사례가 있어 주요국의 경험을 고려해 명시적인 조건부 급여체계와 함께 근거 생산 과정에 대한 논의가 필요하다"고 밝혔다.
조건부 급여제도(Coverage with Evidence Development, CED)는 혁신적 기술에 대해 한시 급여화로 추가 근거를 생성토록 일정기간 후 재평가해서 급여여부 지속을 결정하는 제도다.
새로운 의료기술이 빠르게 개발되고 급여권에 진입하면서 여러 나라에서 의료기술평가 분야에 다양한 형태의 정책을 도입해 시행하고 있다.
이 같은 정책은 혁신적 의료기술에 기존 급여권 진입 기준을 적용하는 데 어려움이 있기 때문이다.
특히 의료기술 개발 속도가 상승과 그 범위가 넓어져 기존 기준 적용에 쉽지 않은 상황이다. 따라서 '선(先) 진입 후(後) 평가 제도'나 '패스트 트랙(fast track)' 등 새로운 급여권 진입 창구 필요성 등이 제기되고 있다.
주요 국가, 조건부 급여제도 확장세 '뚜렷'
주요 국가에서는 조건부 급여제도가 이미 시행되고 있으며, 미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Center for Medicare and medicaid Service, CMS)에서 처음으로 시작됐다.
현재는 영국, 호주, 일본 등에서도 유사한 접근방식으로 시행 중이다.
한국은 선별급여제도와 조건부 선별급여제도를 운영하고 있다. 현재 등재 항목, 신의료기술로서 근거가 불명확하거나 생성이 필요한 경우에 3~5년 주기로 재평가되고 있다.
평가 기준은 의학적 타당성, 치료 효과성, 비용효과성, 대체 가능성, 사회적 요구도를 평가해 급여 여부와 본인부담률을 결정한다.
다만 조건부 급여제도의 잠재적 이익과 불이익이 존재하는데 따라 신중한 고려가 필요하다는 진단이다.
현재 미국, 영국, 호주 등에서 급여항목의 약 5% 내외 정도에서 근거 생성 조건의 급여를 실시한 상태다.
그럼에도 조건부로 해당 기술이 급여권에 진입했을 시 근거가 생성된 이후에도 급여 결정이 번복된 사례가 드물었다.
최 연구위원은 “근거를 생성하는 과정에 다양한 요소를 고려하기 때문으로 대부분 국가가 연구 기간을 5년 내외로 한정하고 있다”며 “국내도 근거생산 과정에 대한 논의가 필요하다”고 말했다.
조재민 기자 (
