현행 행위별수가제 한계를 넘어서는 '한국형 일차의료 지불모형' 개발과 '평균 진료비' 비교가 아닌 '임상 기준'을 잣대로 한 심사 지표 개발이 핵심 과제로 제시됐다.

특히 이번 공모는 지정연구를 통해 미래 지불제도 개편과 진료비 심사 체계의 구체적인 설계도를 그린다는 점에서 향후 의료계에 미칠 파장도 적지 않을 전망이다. 

최근 국민건강보험공단은 오는 2월 26일까지 '2026년도 빅데이터 연구 전문위원' 15명 내외를 공개 모집한다고 밝혔다.

현업부서 '특명'… 핵심 '지불제도'와 '심사체계'

이번 공모에서 가장 눈여겨볼 대목은 공단 현업부서가 직접 발주한 8개의 '공단 지정연구' 과제다. 

공단은 지정연구에 대해 "공단 현업부서 단독 진행이 어려운 과제로, 임상 등 전문지식과 높은 수준의 데이터 처리능력이 필요한 연구"라고 설명했다.

가장 파급력이 클 것으로 예상되는 과제는 건강지원사업실이 내건 'CMS-HCC(Hierarchical Condition Category) 기반 한국형 일차의료 지불모형 개발 연구'다.

CMS-HCC는 미국 메디케어의 위험조정 모델로, 환자의 위험요인(성·연령, 질병 등)을 기반으로 위험지수를 산출해 진료비를 예측하는 도구다. 공단은 이를 벤치마킹해 한국 실정에 맞는 'NHIS-HCC 위험조정 모형'을 구축할 계획이다.

특히 이번 연구에는 환자가 주치의 역할을 하는 일차의료기관을 벗어나 다른 의원을 이용하는 현상인 '타의원 누출(leakage)' 등을 분석해 보상체계를 설계하는 내용이 포함됐다.

연구 결과는 국정과제인 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업' 2차 모델에 반영될 예정이어서 향후 일차의료 개원가의 지불 보상 체계에 큰 변화가 예고된다.

적정진료 '평균치' 심사 대신 이제 '진료지침' 

급여관리실이 주문한 '적정진료 유도를 위한 임상기준 연계 분석지표 개발 연구'는 병원계의 진료비 심사 경향에 변화를 예고한다.

공단은 제안서에서 "기존 '평균 대비 과다' 여부를 판단하는 방식은 상대적 비교에 기반한 방법으로 임상적 타당성 확보에 한계가 있다"고 평가했다.

이에 대안으로 진료지침과 가이드라인을 구조화해 ▲적정진료 횟수 ▲필요 검사 및 주기 ▲약제 처방 패턴 등의 '기준값'을 도출하겠다는 방침이다. 

단순 건수 비교가 아닌 특정 질병의 '진단-치료-사후관리' 전(全) 과정을 그룹화한 '에피소드 중심 지출구조 분석'을 예고, 향후 과잉·과소 진료 발굴 지표가 더욱 정교해질 것임을 시사했다.

요양시설 '다제약물 관리', 2028년 평가 반영

이와 함께 요양급여실과 건강검진실 등은 '재정 누수 차단'과 '사각지대 해소'에 주력한다.

주목할 점은 '다제약물 관리사업 장기요양시설모형 성과 분석'이다. 공단은 연구 결과를 토대로 2027년 해당 사업을 전국으로 확대하고, 2028년 장기요양 시설평가 요소에 반영할 계획이다.

공단은 2025년부터 시작된 장기요양시설 내 다학제 팀(의사·약사·간호사)의 약물 관리 서비스 효과를 입증하기 위해, 서비스 제공군과 비제공군(과거 대조군)의 입원율, 응급실 방문, 사망률, PIM(노인주의약물) 사용량 변화 등을 비교 분석할 예정이다.

공단은 ▲의료급여 수급권자 및 장애인 검진 사각지대 해소 ▲암검진 유소견자 사후관리 체계 마련 등 총 8개 현업 과제를 지정해 연구를 수행할 예정이다.

또 지정연구 외에도 ▲건강보험 재정 예측 및 대응 ▲필수의료 및 접근성 강화 ▲소득중심 부과체계 개선 등을 중점 연구주제로 선정해 자유 공모를 진행한다.

한편, 위촉 기간은 2026년 4월 1일부터 1년이며, 선발된 전문위원에게는 서울(명동, 당산), 원주, 세종 등에 위치한 분석센터 이용 권한과 과제 수행에 필요한 방대한 건보공단 DB 접근 권한이 차등 부여된다.