건강보험심사평가원이 의료영상 판독 인공지능(AI)을 진료비 심사 실무에 전격 투입한다. 

그간 단순 심사 참고자료 수준에 머물던 AI 판독 기술을 실제 급여 심사 업무와 직접 연동하는 첫 사례로, 심사 체계의 디지털 전환(AX)이 본궤도에 올랐다는 평가다.

심평원은 딥러닝 기반 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사 업무에 처음 적용했다고 1일 밝혔다. 첫 적용 대상은 전문가 검증을 완료한 무릎관절(퇴행성관절염) 분야다.

심평원은 지난 2018년부터 딥러닝 기술을 활용해 의료영상을 자동 분석하는 판독 시스템을 구축해 왔다. 척추, 무릎관절, 요로결석 등 주요 질환의 영상 정보를 축적하며 모델을 고도화했고, 전문의 검증 과정을 거치며 판독 정확도를 심사 적용 수준까지 끌어올렸다.

이번 조치에 따라 심사 담당자는 AI가 도출한 판독 결과를 의료기관이 제출한 심사자료와 함께 대조·확인해 심사에 활용한다. 

전문적이거나 고도의 의학적 판단이 필요한 사안은 기존과 동일하게 심사위원회의 정밀 검토를 거치도록 설계했다.

특히 AI 분석 결과만으로 삭감이나 지급 결정을 내리지 않으며, 최종 판단 권한은 반드시 사람이 행사하도록 원칙을 정립했다.

‘AI 윤리 기준’ 마련·신뢰성 확보…심사 지연 해소 ‘청신호’

심평원은 AI 심사 도입에 따른 오류 우려와 책임 문제를 사전에 차단하기 위해 ‘인공지능(AI) 의료영상 판독 결과 업무 적용을 위한 내부 운영·윤리 기준’도 선제적으로 마련했다. 

해당 기준에는 AI 판독 결과 활용 범위와 명확한 절차를 규정하고, 최종 결정권은 사람이 갖는다는 기본 원칙을 명시해 책임 소재를 분명히 했다.

심평원은 단순 영상 판독에 소모되던 행정력을 고난도 복합 상병이나 전문적 판단이 요구되는 심사 영역에 재배치해 전반적인 심사의 질적 수준을 높인다는 전략이다.

향후 심평원은 무릎관절 분야를 시작으로 척추 질환 및 요로결석 등으로 AI 판독 적용 범위를 단계적으로 넓혀갈 방침이다. 적용 범위 확장에 발맞춰 실제 운영 데이터와 판독 정확도를 상시 모니터링하며 시스템 완성도를 다듬어갈 예정이다.

홍승권 심평원장은 “이번 조치는 참고 목적으로만 쓰이던 AI 의료영상 판독 기술을 진료비 심사 실무에 최초로 융합했다는 점에서 중대한 전환점”이라며 “엄격한 AI 운영·윤리 원칙을 준수하면서 인공지능 전환을 가속화해 심사 전문성과 투명성을 높이고, 보건의료 현장이 체감할 수 있는 디지털 혁신을 주도해 나가겠다”고 밝혔다.