오늘(1일)부터 도수치료에 대한 환자 본인부담율이 높아지는 ‘관리급여’가 시행되는 가운데 추후 관리급여 제도가 확대되면 중증질환자인 암환자의 경우 보험금 지급 대상 자체가 되지 않을 수 있다는 우려가 제기됐다. 

최태형 최태형법률사무소 대표변호사(연세대 법학전문대학원 겸임교수)는 지난달 30일 국회의원회관에서 열린 ‘관리급여, 누구를 위한 정책인가 토론회’에서 암환자들에게 발생할 피해를 우려하며 이 같이 주장했다. 

최 변호사는 “암환자는 의료비 걱정 없이 치료받기 위해 실손보험에 가입하지만 주로 ‘암 치료로서 효과가 인정되지 않는다’, ‘재발·전이 소견이 없어 치료 필요성이 없다’는 이유로 지금도 보험금 지급을 거절당한다”고 밝혔다. 

그는 보험분쟁 양상이 갈수록 암환자들에게 가혹해지고 있다고 봤다. 최 변호사는 “2010년대 중후반까지는 실손보험사가 보험금을 지급했는데 어느 시점부터는 보험사가 환자들을 대상으로 보험금 반환 소송을 하고 있다”고 말했다.

이어 “단순히 지급할 돈이 없다고 하는 것을 넘어 전에 지급했던 것을 달라고 하기 시작한 것이다”며 “환자들은 몸도 아픈데 소송을 견딜 수 없어 결국은 포기하기도 한다”고 덧붙였다. 

이러한 상황에서 현재는 도수치료에 관리급여를 적용하지만, 향후 여러 항목까지 확대된다면 관리급여 통제 하에 있는 치료에 대해서는 보험금 지급이 원천 봉쇄될 수 있다는 것이 최 변호사 전망이다. 

“건강보험 및 실손보험 모두 보장받을 수 없는 사각지대 발생”

그는 대표적인 부작용으로 ‘건강보험 및 실손보험 모두 보장받을 수 없는 사각지대’가 발생할 것이라고 우려했다. 

대다수 실손보험 약관은 국민건강보험법이 정하는 급여·비급여 분류를 기준으로 보험금 지급 여부를 결정한다. 그러나 국가가 관리급여를 신설해 기존 비급여 항목을 제한하거나 관리하면 보험사는 이를 근거로 보험금 지급을 거절할 수 있는 명분을 갖게 된다는 것이다. 

최 변호사는 “환자들은 과거 실손보험 계약 당시 의료환경과 법적 기준을 신뢰하고 계약을 유지해 왔는데, 국가가 사후적으로 기준을 도입하면 환자가 기대한 혜택을 사후적으로 무력화하고 가입자의 신뢰를 무너뜨리는 것”이라고 일침했다. 

또한 ‘보험사 이익 편중’ 문제도 발생 가능한 것으로 예상됐다.

최 변호사는 “관리급여 도입으로 비급여 치료가 사실상 퇴출되거나 보험사 면책 사유로 전락한다면 환자는 기존의 보험 혜택을 잃고 보험사는 보험금을 지급하지 않아도 되는 이익을 얻는 구조적 문제가 발생한다”고 봤다.

이에 그는 ▲의료기술평가 독립성 강화 ▲실손보험 약관 구조 개선 ▲중증질환자에 대한 관리급여 적용의 유연화 등을 대안으로 제시했다. 

최 변호사는 “재정논리만으로 관리급여를 정하지 않도록 임상적 효용성 검증 과정에 환자단체와 독립적 의학전문가가 참여하는 제도적 견제가 필요하다”고 주장했다. 

이어 “관리급여처럼 정부 정책이 변해도 보험약관의 보장 범위가 크게 흔들리지 않는 장치를 만들어야 한다”면서 “특히 암환자에 대해서는 유연한 방안을 찾아야 한다”고 덧붙였다.