최근 자문의사가 작성한 의료자문 의견이 왜곡돼 보험금 지급이 거절된 사례가 알려져 소비자들의 공분을 산 가운데, 유사 사례 방지를 위해 의료자문 원본을 보존하는 방안이 추진된다. 

국회 산업통상자원중소벤처기업위원회 박형수 의원(국민의힘)은 최근 이같은 내용의 ‘보험업법’ 일부개정안을 대표발의했다. 

현행법은 보험회사 또는 손해사정사가 손해사정서를 작성하는 경우 보험계약자, 피보험자 등에게 교부 의무를 규정해 보험회사와 계약자 간 정보 비대칭을 완화하고 있다. 

그러나 보험금 지급 심사 핵심 근거가 되는 의료자문서에 대해서는 법률상 별다른 의무 규정을 두지 않고 있다. 

최근 일부 사례를 통해 의료자문 결과가 보험금 지급 심사 과정에서 변경되거나 원래 취지와 다르게 활용되고 있다는 점이 알려졌다. 

그러나 현행법상 의료자문 내용이 피보험자에게 공개되지 않아 자문 결과의 진위나 처리 과정의 적정성을 확인할 수 없는 구조적 한계가 있다. 

이에 이번 개정안은 보험회사가 손해사정 또는 보험금 심사를 위해 의료자문을 의뢰한 경우 회신받은 의료자문서 원본을 의무적으로 보존하는 내용을 담았다. 

또한 요청이 있는 경우 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자가 이를 열람하거나 사본을 교부받도록 한다. 

박형수 의원은 “의료자문에 대한 신뢰를 높이고 보험금 지급 심사 공정성을 확보하겠다”고 밝혔다. 

의사자문 내용, 환자에 반대로 전달…종합병원 주치의 자문도 불인정 

한편, 지난 4월 대한정맥학회와 의약주권 환자·소비자연대는 기자회견을 열고 환자 수술 후 의사가 작성한 의료자문 의견이 보험금 지급 과정에서 왜곡된 사건을 폭로했다. 

당시 서울대병원 외과 교수는 “하지정맥류 치료 지침과 수술 특성상 1일 입원 치료는 적정하며, 치료 목적과 합병증 예방 측면에서도 타당하다”고 의료자문을 작성했다. 

그러나 환자에 전달된 통지문에는 ‘외래 기반 단기 시술로 입원 필요성이 확인되지 않는다’는 내용이 추가돼 치료의 필요성을 부정하듯 해석되는 문구가 포함돼 있었단 설명이다. 

결국 환자는 치료적정성이 인정되지 않는다는 통보를 받고 보험금 지급을 거절당한 상황이었다. 

이 같은 보험금 지급 거절 사례는 늘고 있다. 이달 초 한국소비자원에 따르면, 지난해 소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다. 

보험금 지급 거절 이유로 ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%를 차지하며 가장 많았다.  

보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%는 소비자가 보험사 의료자문 요구에 동의하지 않거나 의료자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다.

보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 종합병원급에 소속된 의사였다.