건강보험심사평가원(원장 강중구)이 '성과 중심 실용적 평가체계 강화'를 목표로 2026년도 요양급여 적정성 평가 계획을 확정했다. 

올해 평가는 총 36개 항목을 대상으로 진행되며, 의료 질(質) 향상을 위해 디지털 인프라 구축과 성과 보상 체계 정비에 드라이브를 건다.

심평원은 6일 ‘2026년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다. 이번 계획은 ▲성과 중심 평가 환경 조성 ▲인공지능(AI)·디지털 인프라 구축 ▲국민 체감 실용적 평가수행 강화 등 3대 전략과제를 중심으로 추진된다.

가감지급 주기를 기존 '반기'에서 '연간'으로 조정

심평원은 기존 개별 질환 중심 평가체계를 의료기관 진료 유형과 종별 기능을 고려한 '성과 중심 종합평가'로 전환하기 위한 기반을 마련한다.

이를 위해 유형별 특성에 맞는 평가 모형과 보상 체계 정비를 검토할 예정이다.

특히 약제급여 적정성 평가와 연동된 가감지급 사업이 대폭 개편된다.

가감지급 주기를 기존 '반기'에서 '연간'으로 조정해 적정성 평가 주기와 일치시켰으며, 기존 급성상기도감염에 국한됐던 가감지급 및 의료질평가지원금 보상 범위를 '급성기도감염'까지 확대해 평가 결과와 보상 간 연계를 강화했다.

또 현장점검 전담조직 신설 2년 차를 맞아 대상 기관 선정 기준을 확대하고, 현장 점검 기관 수를 늘려 평가 자료 신뢰도와 사후 관리를 강화할 방침이다.

AI로 평가지표 자동 산출, 평가 정보 '통합 제공'

디지털 기술을 활용한 평가 업무 혁신도 추진된다. 심평원은 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역 등을 기반으로 '평가지표 자동 산출 프로그램'을 개발해, 데이터 구축과 지표 산출 정확성과 신속성을 확보할 계획이다.

이와 함께 '의료평가통합정보시스템' 구축 로드맵에 따라 병원평가통합포털에서 제공하는 타 기관 평가 정보 공개 항목을 확대한다.

기존 4개 항목(지역거점공공병원, 연구중심병원, 응급의료기관, 호스피스전문기관)에 ▲국가건강검진기관평가 ▲의료기관인증평가 ▲수련환경평가 등 3개 항목을 추가해 총 7개 분야 정보를 통합 제공한다.

36개 항목 평가... 뇌졸중 '최종치료'·환자경험 '병원급' 확대

올해 적정성 평가는 ▲만성질환(7개) ▲심뇌혈관질환(4개) ▲암 질환(5개) ▲급성기 진료(21개) ▲정신건강(4개) ▲장기요양(1개) 등 총 36개 항목으로 진행된다.

주요 항목별로 살펴보면, 급성기뇌졸중은 단순 치료 여부를 넘어 '최종 치료 능력'까지 종합적으로 반영하는 결과 공개 방식을 도입해 필수의료 안전망을 강화한다.

환자경험평가는 평가 대상을 기존 종합병원에서 '병원급 이상'으로 확대해 환자 중심 의료문화를 확산할 예정이다. 영상검사와 혈액투석은 환자안전 관리 실효성을 높이기 위해 평가지표 개선을 검토한다.

심평원은 고혈압·당뇨병, 천식, 관상동맥우회술 등 17개 주요 항목 평가 결과를 공개, 국민들 의료 선택권을 지원할 계획이다.

정영애 심평원 평가운영실장은 "치료성과 중심 실효성 있는 평가체계로 개편하고, 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질 의료서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다.