병·의원 '의약품주입펌프 조작' 안전사고 주의보
인증원, 급속주입 발생 주의경보 발령…"의료진 외 임의조작 금지"
2023.08.30 11:54 댓글쓰기



일선 의료현장에서 고위험의약품 등 주의가 필요한 의약품을 일정한 속도와 정확한 용량을 주입하기 위해 사용되는 ‘의약품 주입펌프’에 대한 주의보가 내려졌다. 


의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입(full drop) 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 30일 밝혔다.


환자안전사고 예방 및 재발방지를 위해 발령된 이번 주의경보는 의약품 주입펌프에 연결된 혼합 수액이 빠르게 주입돼 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례가 주요 내용이다.


의약품 주입펌프는 주로 항암제, 마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의해 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투여할 때 사용되는 기기다.


수액세트에 부착된 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작시 의약품이 급속 주입돼 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.


이 같은 급속 주입 관련 환자안전사고를 예방하기 위해선 의약품을 교체하거나 주입을 시작, 정지하려고 기기 조작 시 수액조절기를 반드시 잠궈야 한다.


또 기기의 상태와 수액 주입 속도 및 잔여량 등을 주기적으로 모니터링해야 한다. 의료진 외에는 임의로 조작하지 않도록 환자 및 보호자, 관련 직원 등에게 안내해야 한다.


중앙환자안전센터는 지난 2020년 의약품 주입펌프 관련 환자안전사고 예방을 위한 사례분석 TF 운영을 통해 국가 차원의 원인분석, 예방대책 및 제도 개선방안 마련했다.


의약품 주입펌프 사용 오류를 예방할 수 있는 표준 디자인을 개발하고, 지난 2021년 특허청에 출원을 등록해 이를 무상으로 신제품 개발에 활용할 수 있도록 했다.


보건 및 의료기관, 기기 제조업체, 정부 및 유관기관 별로 개선 권고사항을 제시, 이를 토대로 주의사항과 교육내용을 배포하는 등 환자안전활동을 지속해 왔다. 


구홍모 중앙환자안전센터장은 “의약품 주입펌프 급속 주입시 환자에게 치명적인 손상을 초래할 수 있다”면서 “보건의료인 뿐만 아니라 환자, 보호자들의 각별한 주의가 필요하다”고 당부했다.


그는 “향후 보건의료기관 종사자, 환자 및 보호자 대상으로 관련된 안내문을 추가로 제작, 배포해 모두가 환자안전의 주체로 활동할 수 있도록 지원할 예정”이라고 덧붙였다. 



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