신포괄수가제도에 위험분담제 적용 약제는 전액 비포괄로 묶인다. 소요되는 재정이 많은 고가항암제는 별도의 트랙으로 빼놓겠다는 의미다.
10일 건강보험심사평가원에 따르면, 위험분담약제 총 50개 품목의 의약품을 선정해 신포괄수가 적용에서 배제시켰다.
대부분의 항목은 고가항암제로 최근 1~2년간 급여권에 진입한 위험분담 약제로 구성됐다.
지난해 8월 건강보험 목록에 오른 옵디보(한국오노약품공업, 한국BMS제약), 키트루다(한국MSD) 등 면역항암제가 대표적이다.
지난해 11월 급여권에 진입한 유방암 표적치료제 ‘입랜스(한국화이자제약)’, 올해 5월 급여화된 ‘사이람자(한국릴리)’ 등도 환급유형 약제로 신포괄수가제 상 전액 비포괄 영역으로 규정됐다.
예상청구액의 상한선을 설정한 후 그 이상 비용이 지출됐을 때 제약사가 부담하는 방식인 총액 제한 유형의 위험분담약제도 대거 포함됐다.
올 1월 키트루다, 옵디보에 이어 급여 면역항암제로 이름을 올린 티쎈트릭주(한국로슈), 희귀 혈액질환 치료제 실반트주(한국얀센), 3세대 백혈병 치료제 아이클루시그정(한국오츠카제약) 등이다.
환자단위 사용량 제한을 적용받는 위험분담약제인 유방암치료제 캐싸일라(한국로슈)도 50품목 중 하나로 포함됐다.
신포괄 요양급여 비용은 포괄수가, 비포괄수가(행위수가) 및 가산수가 합으로 구성된다. 원칙적으로 급여화된 약제의 경우, 20%는 포괄로 80%는 비포괄로 적용되는 방식이 적용되는데 위에 제시된 약제들은 전액 비포괄로 묶였다는 점이 특징이다.
2군 항암제도 20%:80%의 동일한 기준으로 적용된다는 규칙이 세워진 상태지만, 재정소요가 많은 면역항암제 등 고가항암제를 비포괄로 적용하는 것이 바람직하다는 방향으로 결정된 것이다.
즉, 위험분담제 적용 50품목의 약제는 기존의 행위별 수가 방식으로 청구나 심사 진행된다는 뜻이다.
심평원 측은 “20%는 포괄수가로 책정해 반영하는 것이 신포괄수가 약제 적용방식이지만, 위험분담약제는 전액 비포괄로 설정했다. 재정부담과 여러 여건을 고려해 결정된 사안”이라고 밝혔다.
박근빈 기자 (
