[데일리메디 백성주 기자] 고위험의약품이 혼합된 수액의 급속주입(full drop)이 환자에게 치명적인 위험을 초래할 수 있다는 내용의 환자안전 주의경보가 내려졌다.
의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 이 같은 내용의 환자안전 예방 및 재방 방지를 위한 주의경보를 19일 저녁 발령했다.
주의경보에는 고농도의 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입돼 환자에게 위해가 발생한 환자안전사고의 주요 사례가 제시됐다.
해당 사례에서 환자는 맥박 및 의식 소실을 보여 심폐소생술과각종 응급처치 시행했으나 사망했다. 주의경보에선 이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항, 관련 예방 활동 사례가 포함됐다.
고위험의약품이 혼합된 수액을 급속주입해 치명적 위험을 초래한 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 먼저 급속주입이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다.
주입 중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도 라벨링 오류와 기록되지 않은 의약품 혼합 가능성을 염두에 두고 급속 주입시 새로운 수액으로 교체 연결해야 한다.
인증원 관계자는 “고위험의약품은 사용 중에 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다”고 지적했다.
이어 “모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 별도의 라벨을 부착, 누구나 인지할 수 있도록 하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방 활동을 해주길 바란다”고 당부했다.
환자안전 보고학습시스템(KOPS) 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인과 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우 새로운 정보 알림 서비스를 받게 된다.
특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
인증원은 “환자안전 보고학습시스템에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링한다”면서 “향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 전했다.
백성주 기자 (
