[데일리메디 박근빈 기자] 심사체계 개편 등 변화와 맞물려 현지조사를 통한 요양급여 사후관리 방안이 중요해지는 시점이다.
이러한 흐름에 맞춰 현지조사 진행 시 투트랙 전략이 활용될 전망이다. 요양기관이 부담스러워하는 요인을 억제하면서도 문제가 지속될 경우에는 강경대응하겠다는 기조가 명확해졌다.
지난달 보건복지부는 이 같은 내용의 현지조사 지침을 개정했고 최근 건강보험심사평가원은 내부 워크숍 등을 통해 관련 안건을 공유한 것으로 확인됐다.
이를 근거로 내년부터는 신속하고 강력한 조사를 진행하면서 요양기관 자정활동을 장려하는 형태의 움직임을 보일 것으로 관측된다.
현지조사는 매달 진행하는 ‘정기조사’, 사회적 문제로 지목된 항목을 선정한 ‘기획조사’, 증거 인멸·폐업 등의 우려가 있는 곳에는 ‘긴급조사’, 처분의 사후 이행여부를 점검하는 ‘이행실태조사’로 구분된다.
다양한 방식의 조사유형 중 긴급조사 중요성이 강조된 것으로 파악됐다. 그간 즉각적인 조사가 이뤄져야 했음에도 기간이 길어져 재정 회수가 어려운 상황이 가끔 발생했기 때문이다.
▲거짓·부당청구 개연성이 높은 기관으로 증거 인멸 또는 폐업 우려가 있는 곳 ▲거짓·부당청구 등으로 사회적 문제를 야기한 분야 또는 요양기관(언론보도, 집단민원 제보 등) ▲조사대상 기간의 경과가 임박한 요양기관 등 긴급하게 조사가 필요하다고 인정되는 곳 등이 긴급조사 대상이 된다
또한 동일한 부당청구가 발생하는 요양기관을 대상으로 즉각적으로 개입할 수 있는 근거도 명확해졌다.
이미 현지조사를 받았으나 개선 없이 부당청구가 지속적으로 진행될 경우에는 즉시 조사할 수 있는 근거를 만들었고, 현지조사를 거부할 경우에는 업무정지처분 및 고발을 신속하게 실시하겠다는 방침이다.
만약 현지조사를 거부한 경우라도 이미 확인된 거짓·부당청구 내용에 대해서는 환수 조치 근거도 마련됐다.
이처럼 현지조사 강경대응 방안이 세워진 상태이지만 요양기관의 자율성도 보장하겠다는 입장이다.
지난 11월부터 본 사업으로 전환된 자율점검제를 확대해 자진신고 시에는 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용이 되도록 조치를 취하겠다는 것이다.
아울러 의료현장에 직접 조사인력이 투입되지 않는 서면조사를 늘려 일선 요양기관의 느끼는 현지조사의 부담을 덜겠다는 입장이다.
이와 관련, 심평원 관계자는 “심사체계가 개편되고 현지조사 중요성이 더 강조되는 시기가 됐다. 대부분의 정상적인 요양기관은 최대한 유연하게 조사를 진행하면서도 개선이 필요한 일부 기관에 대해서는 보다 강경하게 대처할 것”이라고 밝혔다.
박근빈 기자 (
