간암 환자의 간이식 대기 중 간부전 상태에서 알부민주를 투여할 경우 자칫 삭감 대상이 될 수 있어 의료진의 각별한 주의가 요망된다.

뿐만 아니라 구체적 적용 방법에 대해 논란이 일고 있는 요실금 수술 치료재료 SISYEMA REMEEX의 세부 인정기준이 마련됐다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 29일 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 5항목(6사례)에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 공개했다.

이번에 공개된 사례는 ▲알부민주 심의 ▲SISTEMA REMEEX 인정기준 ▲누낭비강문합술 전 시행한 Orbit CT의 타당성 ▲세극등현미경검사와 각막생체염색하세극등 현미경검사 동시 시행시 수가산정방법 ▲경혈침술(2부위 이상)에 사암침 등을 병행한 경우의 수가산정방법 등이다.

우선 간암 환자의 간이식 대기 중 간부전 상태에서 알부민 투여 행위와 관련, 심평원은 무조건적 급여 적용은 어렵다고 판단했다.

즉 알부민 수치가 2.4g/dl로 떨어진 상태에서 투여한 부분에 대해서는 보험급여를 인정할 수 있지만 그 이상 수치에서 투여된 것은 인정치 않는다는 것.

뿐만 아니라 소견서상 부종 및 호흡곤란으로 투여했다고 하지만 심평원은 용적과부하에 의한 것으로 판단, 진료기록상 투여할 만한 사유가 확인되지 않으므로 불인정키로 했다.

배뇨근 수축력 약화와 심한 요실금에 구체적 적용 방법을 놓고 논란이 많은 요실금 수술 치료재료 SISYEMA REMEEX에 대해서는 세부 인정기준을 마련했다.

먼저 배뇨근 수축력 약화는 Schafer nomogram에서 배뇨근 수축력 약화가 확인된 경우, BCI(Bladder Contractility Index)가 100 이하인 경우, 확실한 임상증상이 확인된 경우로 제한했다.

심한 요실금의 경우 Grade 3, 요누출압(ALPP) 60cmH2O 이하, 최대요도폐쇄압 60cmH2O 이하로 명시했다.

한편 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.

[자료실]진료비 심의사례 공개항목