요양급여비 환수 처분을 둘러싼 소송에서 법원이 국민건강보험공단 조치가 일부 과도했다고 판단했다. 책임 범위를 넘어 환수한 금액은 반환 대상이라는 취지다.

춘천지방법원 원주지원(판사 안은진)은 최근 A병원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득 반환 청구 소송에서 "공단은 2748만원을 병원에 돌려줘야 한다"고 판결했다.

공단은 평택시 소재 A병원에서 2015년부터 2024년까지 이뤄진 원외처방이 요양급여 기준을 위반했다며 총 1억4952만원을 환수했다.

이에 대해 A병원 측은 “설령 손해배상 책임이 인정된다고 해도 손해분담의 공평 원칙상 손해액을 80%로 제한해야 한다”며 “공단이 전액을 환수한 것은 부당이득”이라고 주장했다.

실제로 A병원 측은 공단이 책임 범위를 넘어 2900여만 원을 더 거둬들였다며 반환을 청구했다.

반면 공단 측은 “요양급여 기준을 벗어난 처방은 보험재정을 편취한 불법행위다. 특히 비급여 또는 100% 본인 부담 약제를 잘못 청구한 경우는 단순 청구 오류로, 책임제한 대상이 될 수 없다”고 강조했다.

이에 재판부는 먼저 대법원 판례를 인용하며 “요양기관이 요양급여 기준을 벗어난 처방으로 공단에 손해를 끼친 경우라도 의료기관이 그 행위에 이른 경위나 동기, 공단의 손해 발생에 관여된 객관적 사정 등을 종합해 손해액을 제한할 수 있다”고 설명했다.

이에 따라 A병원의 사정을 따져본 결과, 환자의 긴급성과 상태, 진료 선택권, 임상의학적 근거에 따라 처방이 이뤄졌고 의학적 안전성과 필요성이 인정된다고 봤다. 

더불어 A병원이 요양급여 기준을 위반해 처방함으로써 실질적으로 얻은 이익은 없다고 보이며, 고가 약제를 처방한 경우 공단이 오히려 일부 비용을 절감했을 가능성이 있다는 점을 근거로 들며 “요양급여 기준의 범위를 초과해 원외처방한 경우 손해배상책임을 80%로 제한함이 상당하다”고 판단했다.

다만 비급여 또는 100% 환자부담 의약품을 요양급여로 청구한 이른바 ‘코드 X’ 사례는 과실이 더 무겁다고 봐 “A병원 책임을 90%로 제한한다”고 덧붙였다.

재판부는 건보공단이 책임 범위를 넘어 환수한 금액이 2748만여 원이라고 보고, 이를 A병원에 반환하라고 판결했다.