국내 보건의료체계는 고령화와 만성질환 증가로 의료수요 변화에 직면했지만, 행위별 수가제가 의료비 통제와 양질의 진료 보상에 한계에 직면해 새로운 지불체계 도입이 논의되는 분위기다.

최근 한승진 건강보험심사평가원 심사평가정책연구소 부연구위원(연구책임자)는 ‘진료비 지불체계에서 위험보정 모형 현황과 적용 방향’ 보고서를 발간해 "우리나라도 다양한 지불제 도입에 대비해 적용할 수 있는 위험보정 모형 개발을 준비해야 한다"고 밝혔다.

한 부연구위원은 "우리나라도 의료의 양보다는 질과 성과에 따라 차등 보상을 핵심으로 한 대안적 지불제도의 확대가 발표(제2차 건강보험 종합계획)된 데 따라 향후 혁신적인 지불체계 확대에 대비한 위험보정 모형의 검토가 필요하다"고 제안했다. 

위험보정(risk adjustment)이란 환자 건강 상태와 의료이용 특성을 반영해 진료비를 합리적으로 조정하는 방식이다. 해당 모델은 의료기관이 환자 상태를 고려하지 않고 과잉 진료를 하거나 특정 환자군을 기피하는 현상을 방지하는 데 중요한 역할을 한다.

특히 만성질환자나 고위험군 환자 의료서비스 접근성을 보장하는 데 기여함과 동시에 진료비 지불 방식 형평성을 높이고 의료 자원의 효율적 활용 유도 효과도 기대된다.

다른 국가는 위험보정 적용…한국은 적용 ‘미미’

보고서에 따르면, 현재 한국의 건강보험제도에서는 일부 위험보정 요소가 반영되고 있지만, 보다 정교한 모델 개발이 필요한 상황이다.

미국, 독일, 네덜란드 등 8개국 사례를 분석한 결과, 많은 국가들이 의료 질(質) 개선과 비용 절감을 동시에 추구하는 가치기반 지불제도(VBP, Value-Based Payment)를 도입하며, 이를 위해 환자 건강상태(연령, 성별, 질병 이력 등)를 반영한 위험보정 모형으로 적정진료를 유도하고 있다.

특히 미국 CMS-HCC(Medicare용)와 HHS-HCC(건강보험거래소용), 독일 HMG(계층적 질환군) 등은 진단 정보를 기반으로 환자 위험도를 보정해 의료기관에 공정한 보상을 제공하는 모델로 주목받고 있다.

반면, 한국은 건강보험 급여 기준이 획일적으로 적용돼 의료기관 간 형평성 문제와 재정적 불균형이 발생할 가능성이 크고 단순한 보정 방식이 적용돼 보다 정교한 데이터 분석과 정책 설계가 필요하다는 진단이다.

국내 적용 가능성 검토…"만성질환 중심 개발 필요"

보고서는 국내 실정에 맞는 위험보정 모형을 설계하기 위해 개선 방향을 제시했다. 핵심은 만성질환 중심 개발이다.

HIRA는 국내 적용 방안으로 ▲당뇨, COPD 등 만성질환을 우선 대상으로 한 위험보정 모형 개발 ▲진단코드와 청구 자료의 신뢰성 향상 방안 마련 ▲임상 전문가 협업을 통한 국내형 계층적 질환군 구축 등을 제언했다.

미국의 HCC 모형을 국내 당뇨 환자 데이터에 적용한 예비 분석에서는 설명력이 약 20%로 나타나 해외 모델의 직접 적용에는 한계가 확인됐다. 이에 연구진은 "국내 진료비 패턴과 질환 특성을 반영한 자체 모델 개발이 필요하다"고 강조했다.

이에 진료비 데이터를 기반으로 환자 질병 상태와 의료이용 패턴을 분석하는 정밀한 지표 개발을 위해 심평원과 의료기관이 협력해 대규모 데이터 분석을 수행할 것을 제안했다. 

다만, 의료기관의 재정적 안정성과 의료 질 유지도 중요한 과제다. 위험보정 모형이 적용될 경우 의료기관의 수익구조에 영향을 미칠 가능성이 커 의료 질을 유지하면서도 의료기관의 재정적 안정성을 보장할 수 있는 지불체계 설계가 필요하다는 진단이다.

연구진은 "객관성과 신뢰성을 확보하기 위해 충분한 시범사업을 거쳐 실제 의료현장에서의 적용 가능성을 검증하고 예상 문제점을 사전에 보완해야 한다”고 덧붙였다.

위험보정 모형…정책적 협력 및 법·제도 정비 必

위험보정 모형을 도입하려면 정부, 건강보험공단, 의료기관, 학계 등의 협력이 필수적이며 법·제도적 정비를 통해 명확한 가이드라인 마련이 선행돼야 한다는 의견도 나왔다.

연구진은 "위험보정 모형은 단기간에 구축하기 어려운 시스템이다. 정부·의료계·보험사가 협력해 중장기 발전 전략을 마련해야 한다"면서 "만성질환 관리 중심 지불제도 혁신이 의료 효율성과 형평성 제고 첫걸음이 될 것"이라고 밝혔다.

향후 국내 진료비 청구자료를 분석해 전체 진료비에 영향을 미치는 진단코드를 선정하고, 진단 간 상관성을 분석하는 등 국내에 적합한 계층적 질환군을 개발해야 한다는 점도 강조했다.

한 부연구위원은 "계층적 질환군 개발을 위해서 임상 전문가 등 이해관계자가 함께 참여해 장기간 개발이 필요하며 진단정보의 정확도를 향상시키는 기전이 마련돼야 할 것"이라고 강조했다.