국민건강보험공단이 콜린알포세레이트 제제의 적응증 외 처방이 25%에 달하는 데 따라 약품비 지출 절감을 위한 관리를 지속할 방침이다. 

2023년 약품비 지출은 26조1996억원으로 전년 지출액인 24조1542억원 대비 8.5% 증가한 현 상황에서 지속적인 관리 방안을 고민하는 분위기다. 

15일 윤유경 건강보험공단 약제관리실장은 출입기자단 간담회에서 약품비 지출 급증에 대한 대책 중 가장 큰 관심사인 콜린제제 환수 소송에 대한 진행 상황을 소개했다.

외국 대비 사용량 많은 소화기용제 등도 적정 사용 분석 포함 합리적 방안 마련 계획 

윤유경 실장은 "임상적 불활실성이 있음에도 국민 사용량이 많은 콜린제제(2023년 성분군 지출 2위) 및 외국 대비 사용량이 많은 소화기용제 등에 대해 적정 사용을 분석하고 합리적인 처방‧사용에 대한 관리방안을 마련할 계획"이라고 밝혔다. 

현재 콜린제제 청구액은 ▲2021년 5260억원 ▲2022년 5713억원 ▲2023년 6366억원으로 매년 증가세다. 이에 더해 약품비 지출은 고가 항암제와 유전자 치료 등 신약 급여 등재 및 기준 확대는 물론 인구 고령화에 따른 만성질환 증가로 지속적인 증가세를 보이고 있다. 

2023년 약품비 지출액 중 항암제는 3조8000억원(10.8%), 희귀질환치료제 2조5000억원(9.7%)를 차지하고 있다. 

건보공단은 현재 콜린 소송과 관련해서 일부 제약사들이 소송을 중도 포기하는 것과 관련해서 법률 검토 중이라는 입장이다. 

소송 중도 포기가 임상재평가에 대한 포기인지 등 다양한 이견이 있어 법률 검토가 진행 중이며, 이에 따른 환수 조치는 아직 취해지지 않은 상태다.

오는 2027년 12월 이후 임상재평가 결과가 도출될 예정임으로 그 이후 환수조치가 본격적으로 이뤄질 전망이다. 

약품비 지출 적정화 방안 마련 준비…고가약 관리·임상재평가 연계

건보공단은 급증하는 약품비 지출에 제동을 걸기 위해 부적정 약제 사용 분석 및 고가약 급여 관리, 임상재평가 연계 환수 협상 등 전방위 대책 마련 중에 있다. 

특히 국민건강보험 재정 효율화를 위해 오남용 약제에 대한 청구자료 분석, 고가 중증치료제 실제 효과 평가, 환수 계약 도입 확대를 추진하며 약제비 지출의 구조적 개선을 꾀하고 있다.

급여 확대가 진행 중인 고가 약제에 대해서는 실제 임상 효과와 비용효과를 평가해 지출 합리성을 확보한다. 

이를 위해 건보공단은 한국보건의료연구원, 의약품안전관리원 등과 협력해 실사용 데이터(RWD) 기반 평가를 추진 중이다.

또 국민참여위원회를 통해 급여 여부, 적정 지불비용 등에 대한 사회적 논의를 활성화해 단순한 기술평가를 넘어선 사회적 합의 기반의 약가 관리체계를 확립할 계획이다.

사후관리 제도 개선…‘협상사후관리부’ 신설해서 고가약 환급·이행관리 전담

건보공단 약제관리실은 기존 ‘사용량-약가 연동제도(PVA)’를 전면 재정비해서 약품비 지출 관리 실효성을 제고하겠다는 계획도 예고했다.

올해부터 급여의약품 전체 2만2000여 품목을 동일제품군별로 재분류하고 분기마다 온라인에 협상 대상 품목을 공개하는 투명한 구조를 도입하겠다는 방침이다.

윤 실장은 “의약품별 청구액 분석 및 제약사 의견 수렴을 통해 협상 적기 추진이 가능해질 것”이라며 “PVA 적용 인하율(2025년 12.5%, 2026년 15%) 기준에 따른 협상도 동시에 진행되고 면역항암제 등 고가 약제 사용 범위 확대는 외국사례 조사, 비용효과성 평가, 재정영향 분석 등 입체적 데이터를 기반으로 한 협상체계를 마련하겠다”고 밝혔다.

약제비 지출의 효율적 관리를 위해 건보공단은 약제관리실 내 ‘협상사후관리부’가 신설, 운영 중이다. 이 부서는 위험분담계약이 적용된 고가 신약에 대해 제약사 환급금(분담금)을 고지·징수해 건강보험 재정에 환류시키고 이 중 일부 재원을 환자 약품비 지원에 활용하는 기능을 맡는다.

또 약가협상 및 요양급여 합의서의 공급·품질의무 등 이행 여부를 점검하며 급여의약품이 시장에 원활히 공급될 수 있도록 복지부, 식약처, 희귀필수의약품센터, 제약업계와 함께 민관협의체에 참여해 품절 원인과 재공급 방안을 논의한다.

윤 실장은 “건보공단은 협상사후관리부 운영으로 고가약 환급제 실효성을 높이고 재정 누수 최소화와 동시에 급여약 공급 안정화까지 통합적 관리체계를 강화할 예정”이라고 밝혔다.