체외충격파쇄석술(ESWL) 건강보험 급여 삭감을 둘러싼 논란에 대해 건강보험심사평가원이 “급여기준에 따라 객관적으로 심사한 것”이라며 “일방적 삭감으로 과잉검사를 요구한다는 주장 역시 사실과 다르다”는 입장을 밝혔다.

최근 일부 언론에서 요로결석 환자에 대한 체외충격파쇄석술이 명확한 사유 없이 급여에서 제외됐다는 주장이 제기됐다. 

이에 대해 심평원은 9일 해명자료를 내고 “심사는 제출된 진료기록, 영상 등 객관적인 자료를 바탕으로 적정성 여부를 종합 판단한 결과”라고 반박했다.

특히 논란이 된 사례와 관련해 심평원은 “청구 시 입증자료가 부족했으며 추가 자료 요청에도 급여 요건을 입증하지 못했다”고 밝혔다. 

구체적으로 살펴보면 ▲초음파 영상에서 결석 위치 및 크기가 급여기준에 미달 ▲환자 통증 양상, 진통제 반응 평가, 보존요법 시행 여부 등 환자 상태를 뒷받침할 진료기록이 충분하지 않았다는 것이다.

심평원 관계자는 “단순히 시술을 했다는 사실만으로 급여가 자동 인정되는 구조는 아니다. 의학적 필요성과 급여 기준 충족 여부를 객관적으로 판단할 수 있는 자료가 필요하다”며 “결석 크기 및 위치, 통증 지속성, 보존적 치료 실패 여부 등이 핵심 요소”라고 말했다

현재 해당 의료기관은 영상검사 자료 등을 보완해 이의신청 절차를 밟고 있으며, 추가로 확보된 자료를 포함해서 면밀히 검토할 예정이라는 입장이다. 

그는 이어 “요로결석 환자 고통에 깊이 공감하고 있으며, 관련 학회와 논의를 통해 진료현장 의견을 지속적으로 수렴 중”이라며 “필요 시 급여기준 개선도 검토할 계획”이라고 덧붙였다.