'좋은 돌봄'이란 무엇일까. 이 질문은 시니어 케어 종사자라면 누구나 마음에 품고 있는 과제일 것이다. 돌봄이 필요한 순간은 하루 이틀로 끝나지 않는다. 특히 누군가의 도움이 꼭 필요한 노년기에는 돌봄 그 자체가 인생 다음장으로의 여정이 된다.

방문요양, 데이케어센터, 시설 요양에 이르기까지 시니어 돌봄 여정은 짧게는 2~5년, 길게는 20년까지 이어진다. 문제는 현재의 돌봄 시스템은 뚝뚝 끊기고 분절되는 경우가 많다는 점이다.

그렇다면, 이러한 시스템 안에서 '좋은 돌봄'은 정말 가능한 것일까. 아무리 훌륭한 돌봄 서비스를 경험한들, 꼭 필요한 다른 돌봄, 다음 단계 돌봄과 연계되지 않고 단절되어버리면 돌봄 여정의 전체 품질을 '좋았다'고 평가하기는 어렵다.

노년 생애주기에 따라 유기적으로 설계되고, 환경이 바뀌어도 끊기지 않는 연속적인 돌봄 체계가 있어야 비로소 '좋은 돌봄'이 지속되는 기본 환경이 만들어질 수 있다. 결국, 고품질 시니어 돌봄의 핵심은 ‘통합’되고 '연속'된 흐름에 달려 있다고 할 수 있다.

늘어난 시설 수 불구 여전히 제자리 걸음인 '돌봄 환경'

케어닥을 막 시작했던 초기와 비교하면 '시니어 돌봄' 시장 파이는 매우 커졌다. 단적인 예로 노인복지시설 수만 따져봐도 그렇다. 관련 시설은 2018년 7만7395개에서 2023년 9만3056개로 20% 이상 늘었고, 입소 정원 역시 15만명 이상 증가했다.

특히 재가노인복지시설은 변화가 더 극적이다. 불과 5년 사이 시설 수는 약 4.5배, 서비스 이용 가능 인원수는 약 3.6배 증가했다.

그런데 이러한 시설 수의 증가가 돌봄 품질의 질적 향상으로 이어졌다고 보기는 다소 어렵다. 실제로 지난 5년간, 케어닥을 찾은 보호자들이 “믿고 맡길 곳이 없다”, “요양원을 한번 찾으려면 몇 개월씩 대기를 해야한다”고 하소연하는 경우를 적지 않게 볼 수 있었다.

심지어 돌봄 공백을 메우기 위해 아동과 청년이 학업과 생계를 포기하고 돌봄을 떠맡는 ‘영케어러(Young Carer)’ 현상은 최근 심각한 사회적 문제로 떠오르고 있다.

시니어 케어 시설과 서비스는 늘었는데 정작 ‘돌봄의 질’이 제자리걸음인 이유는 무엇일까. 그 이유는 국내 시니어 산업 전반이 파편화, 분절화된 상태에 머물러 있기 때문이다.

하나금융연구소가 2023년말 펴낸 보고서에 따르면, 재가시설의 87.1%, 입소시설의 75.9%는 개인사업자 형태로 운영되고 있다. 실제 돌봄 현장을 들여다보면 체감 비율이 이보다 더 높게 느껴질 때도 있다.

문제는 이들 사업자들이 워낙 영세한 규모이기 때문에 대부분 소규모 인원 대상 1~2종류 서비스만 제공하는데 그치고 있다는 것이다.

게다가 이들을 시스템적으로 연계하거나 데이터를 공유하는 인프라가 갖춰져 있지 않다 보니, 돌봄단계가 변화할 때마다 서비스를 받는 어르신 본인과 보호자 부담은 가중된다.

예를 들어 재가 돌봄을 받다가 데이케어 서비스가 필요해질 경우 현재로서는 보호자가 직접 새로운 기관을 찾아보고 계약해야 한다. 서비스 가능한 곳을 직접 찾는 것만도 상당한 시간이 걸린다. 자리가 없으면, 무한정 대기를 해야 한다.

운이 좋아 다음 서비스를 바로 찾았다 해도 자택, 시설, 병원 등 돌봄 공간이 바뀌거나 서비스 주체가 바뀔 때마다 달라지는 돌봄 체계에의 적응은 또 다른 문제다.

기존 서비스에 만족했더라도 다음 단계 서비스가 동일한 품질의 서비스를 제공하리라는 보장도 없다. 업체마다 어르신 돌봄 데이터가 분산되어 있어 그동안의 데이터 공유를 통한 매끄러운 연계가 어렵기 때문이다.

그러다가 낙상 등으로 입소요양이 필요해지면 기관 탐색부터 서류 준비, 계약까지, 모든 절차를 다시 처음부터 반복해야 한다. 이 과정에서 발생하는 돌봄 공백은 오롯이 보호자의 몫이다. 어르신 본인도 보호자도 모두 지치고 불안해지는 악순환이 반복되는 것이다.

돌봄 서비스 시설이 늘었지만 여전히 적합한 돌봄 서비스를 찾아 헤매는 보호자들이 줄지 않는 이유이기도 하다.

돌봄에서 ‘통합’과 '연속성' 매우 중요

돌봄은 한 두가지 필요한 것만 콕콕 골라 제공하고 끝나는 일회성 서비스가 아니다. 건강 상태, 심리 변화, 주거 환경 등 복합적인 변수에 따라 이어지는 일종의 '여정'에 가깝다. 끊임없이 변화하는 돌봄 상황에 맞춘 유연하고도 연속적인 '통합 돌봄' 설계가 꼭 필요한 이유다.

여기서 말하는 ‘통합 돌봄(Integrated Care)’은 돌봄 각 단계의 분절화 현상 해결만을 말하는 것이 아니다. 의료를 비롯해 보건, 복지 부문 각 서비스가 단절 없이 유기적으로 연계되어 노인생애주기에 맞는 최적의 돌봄을 제공해야 한다는 뜻이다.

시니어 케어 산업이 일찌감치 발달한 미국에서는 이미 1970년대에 노인을 위한 ‘돌봄 연속체(Continuum of care)’ 모델 개념이 등장하기도 했다. 그만큼 ‘돌봄 통합과 연속’은 오래 전부터 중요한 과제였다.

특히 최근에는 어르신이 지역 사회에서 존엄하고 안정적인 노후를 보내는 AIP(Aging in Place, 지역사회 계속 거주)에 대한 논의가 다양해지는 추세다. AIP를 제대로 실현하기 위해서도 이러한 통합 돌봄 지원은 매우 중요하다. 그렇지 않으면 AIP는 오히려 어르신을 집에 ‘머물게만’ 하는 기계적 구조로 전락할 위험이 있다.

실제로는 이동이 어렵고, 다른 돌봄의 선택지도 없어 불안정한 환경에서 그대로 방치되는 일종의 SIA(Stuck in Place) 상태에 빠질 수도 있는 것이다.

실제 장기요양등급인정 이후 재가급여와 시설급여 선택 여부를 비교한 결과, 주거 상태가 불량한 경우(78.3%)보다 주거상태가 양호한 경우(65.8%) 오히려 재가급여 선택율이 낮았다는 조사 결과도 있다.

뿐만 아니다. 분절된 돌봄은 돌봄 자원을 낭비하고, 돌봄 대상자의 삶의 질을 저해하기도 한다. 2014년 영국 의학저널(BMJ)에 실린 한 연구는 영국 각 지역 고관절 골절 환자들의 재활 접근성과 회복간 상관관계를 다뤘다.

연구에 따르면 재택 재활 서비스 접근성이 낮은 지역 환자일수록 병원 체류 기간이 길어지고 일부는 재입원까지 한 것으로 나타나기도 했다. 의료와 복지 연계가 원활하지 않을 때 어떤 비효율과 불편이 발생하는지 보여주는 대표적인 사례다.

결국 지속가능하고 건전한 시니어 돌봄 실현을 위해서는 돌봄 수요자 건강과 생활 환경에 따라 생의 각 단계별로 꼭 필요한 맞춤형 돌봄이 물 흐르듯 이어질 수 있어야 한다. AIP 등 자택 돌봄 뿐 아니라 시니어 하우징 입소, 요양시설 돌봄 시스템의 어느 단계든 마찬가지다.

실험 중인 글로벌 ‘통합 돌봄모델’ 

그렇다면 단절 없이 ‘연속성 있는 돌봄 구조’는 과연 어떻게 가능할까. 해외에서는 이미 동서양을 막론하고 통합성과 연속성을 갖춘 혁신적 돌봄 모델들을 다양하게 선보이는 곳들이 많다.

1970년대 샌프란시스코에서 비영리기관 온락(On Lok)에 의해 탄생한 ‘PACE(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)’는 의료 및 돌봄 복지 서비스를 통합 제공하며 시니어 AIP 실현을 지원하는 대표적인 포괄적 케어 프로그램이다.

55세 이상이며 메디케어나 메디케이드 적용 대상자, 주정부로부터 요양 필요성을 인정받은 사람이라면 누구나 이용이 가능하다. 현재는 미국 전역 30개주에 확산돼 미국 노인들의 돌봄의 주요한 한 축을 담당하고 있다.

PACE 핵심은 재택 돌봄 및 의료 지원, 가사지원, 정서 케어 지원, 교통 서비스 제공, 주택 개조 등 폭넓은 범위에서 ‘노인에게 필요한 모든 돌봄 서비스’를 포괄적으로 제공하는 것이다.

의사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등 다양한 전문가들이 함께 팀을 꾸려 돌봄 대상자의 상태를 정기적으로 점검하고, 재택 케어를 기본으로 하되 필요에 따라 센터와 외부 기관 등과 연계해 연속적인 케어를 이어간다.

그 결과, On Lok 공식 통계 상 95% 가량 PACE 참여자가 요양시설이 아닌 거주지 생활을 지속하고 있으며, 요양원 대비 입원율 역시 24% 가량 낮은 경향을 보이고 있다. PACE 모델은 고령화가 심화되는 최근 들어 더욱 주목받고 있다.

일본판 PACE라고 할 수 있는 ‘간호 소규모 다기능형 거택 개호 (看護小規模多機能型居宅介護)’도 좋은 사례다. 의료, 방문 돌봄, 가사지원, 주야간 서비스를 통합한 모델로, 자택에 계속 거주하면서도 돌봄센터를 자유롭게 이용할 수 있다.

가장 큰 특징은 최대 25~29명을 케어하는 소규모 업체들이 ‘다기능’ 서비스를 제공한다는 점이다.

데이케어, 방문 돌봄, 숙박(단기 입소) 서비스를 맞춤형으로 제공한다. 재가방문과 단기입소가 동일한 시설, 직원을 통해 제공되어 연속적 케어가 가능하며, 필요에 따라 서비스 수준을 조절할 수 있다는 것이 장점이다.

그런가하면 나가노현의 홋치노롯지(ほっちのロッヂ)는 의료 서비스를 메인으로 한 통합 케어를 제공한다. 마치 산장처럼 지어진 진료소를 기반으로 외래 진료는 물론 재택 진료, 방문간호, 공생형 데이케어, 병아동 돌봄 시설 등을 운영하며 의료와 돌봄 서비스를 하나로 연계해 제공한다.

여기에 더해 지역 커뮤니티센터 역할도 하며 자연스럽게 시니어들의 지역 사회 참여를 이끌기도 한다.

재택 돌봄뿐만이 아니다. ‘돌봄 통합성과 연속성’을 중심으로 한 혁신적 요양 시설들도 인기를 얻고 있다. 미국 그린하우스 프로젝트 (GHP)는 노인 돌봄 서비스 혁신을 통한 ‘존엄한 노후’를 지향하는 요양 시설이다.

그린하우스는 요양원(Nersinghome)에 해당하는 시설임에도 가정 같은 환경으로 꾸며진 것이 특징이다. 10명에서 12명 규모 소규모 주택 형태로 운영되며, 개인실과 공용공간이 분리되어 사생활과 공동체 생활을 동시에 지원한다. 여기에 더해 의사, 간호사, 약사, 사회복지사 및 기타 전문가로 구성된 다학제팀이 케어를 면밀하게 지원한다.

특히 독특한 것은 공인간호조무사 출신 돌봄 담당 직원 ‘샤바즈(Shahbaz)’인데 이들은 마치 가족처럼 식사 조리, 가사 관리, 외출 지원, 커뮤니티 활동 등을 지원하며 어르신들 가까이에서 많은 시간을 보내고, 이 과정에서 입소자들 생활 전반에 적절하게 개입한다.

그 결과 입소자들은 ADL(일상생활수행능력) 유지, 우울감 감소, 욕창 발생률 감소 등의 효과를 누리고 있다. 그린하우스측에 따르면 직원들의 직접 돌봄 시간은 기존의 요양원 대비 하루 23~31분, 직원과의 대화 및 교감 시간은 4배 이상으로 높다고 한다.

얼핏 보면 높은 업무강도에 지칠 법도 하지만, 실제로 샤바즈들에게는 자율적 책임관리 권한이 주어지며 다학제팀이 구조적인 서포트를 전폭 제공하기 때문에 직무 만족도가 높고 직원 이탈률도 낮다.

일전 레터에서 언급되었던 프랑스 ‘랑드 알츠하이머’ (Landais Alzheime), 네덜란드 ‘호그벡’ (Hogeweyk) 등 ‘치매 마을’ 역시 돌봄을 통합적으로 제공하는 혁신적 요양시설 사례다. 특히 이들은 치매 입주민을 대상으로 하고 있는 만큼 돌봄 연속성이 훨씬 중요하게 작용하는 시설들이다.

국내에서도 떠오르고 있는 통합돌봄 중요성

국내 역시 새로운 돌봄 패러다임에 대한 다양한 움직임이 부상하고 있다. 정부는 초고령화 사회에 대비한 ‘돌봄 파편화’ 문제 해결을 위해 꾸준히 노력해왔는데, 최근에는 법·제도 차원 정비에도 적극 나서고 있다.

2020년 1월부터 시행 중인 ‘노인맞춤돌봄서비스’가 대표적 사례다. 이전에는 중복 수급 및 교차 활용이 어려웠던 6개 노인 돌봄 지원 사업을 통합, 개편해 필요에 따라 다양한 서비스를 동시에 맞춤 이용할수 있도록 한 서비스다.

'수요자 중심의 노인돌봄서비스 체계'를 만들겠다는 취지였다. 그런가하면 보건복지부는 올 6월 이른바 '돌봄통합지원법(의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률)' 시행령 및 시행규칙 제정안을 입법예고했다. 65세 이상 혹은 심한 장애인 중 필요한 이들에게 지역사회 내 통합적 돌봄 지원을 제공하기 위해 마련된 법안이다.

보건의료 및 요양, 건강관리, 돌봄 등 전문가가 참여한 '통합지원협의'를 각 자자체 단위로 설치하고, 이를 통해 각 돌봄 수요자들에게 꼭 필요한 '개인별 돌봄'을 통합 지원하겠다는 것이 골자다.

지자체들 역시 통합 돌봄 서비스 제공을 위해 속도를 내고 있다. 광주광역시는 다양한 전문 인력 1200여 명이 협업한 ‘광주다움 통합돌봄’ 서비스를 통해 우수한 돌봄 성과를 올리고 있다.

기존 제도권 돌봄 서비스와 연계하되 부족할 경우 가사, 식사, 동행, 건강, 안전, 주거편의, 일시보호 7대 분야를 지원하고 갑작스러운 상황에는 긴급돌봄 서비스도 지원한다. 

소득, 재산, 연령, 장애 여부와 관련 없이 이용할 수 있는 것도 장점이다. 광주광역시는 시행 3주년을 앞두고 의료돌봄 매니저를 도입하는 등 의료영역까지 돌봄을 확대한다는 계획이다.

이 밖에 민간기관 51곳을 연계해 맞춤형 복지 서비스 15종을 제공하는 ‘부천형 지역사회 통합돌봄’, 한번의 신청으로 보건, 요양, 돌봄, 주거, 건강 등 5대 분야를 지원하는 ‘서울형 통합돌봄서비스’ 등도 눈길을 끈다.

공공복지 분야뿐 아니라 민간 분야 내 시니어 시설에 대한 품질 관리 및 개선 역시 중요한 부분이다. 케어닥 역시 이에 주목해 2023년 케어홈, 너싱홈을 선보인 바 있다. 두 시설 모두 스마트 돌봄 시스템을 기반으로 의료와 돌봄을 주거 공간에서 누리도록 하는데 중점을 둔 설계가 특징이다.

특히 케어홈 거주 중 급성 돌봄이 필요해질 경우, 너싱홈으로 자연스럽게 연계될 수 있도록 해 돌봄 서비스를 단절 없이 연속적으로 전환할 수 있는 인프라의 구축에도 신경을 썼다.

이에 더해 올 6월에는 AIP 지원을 위한 새로운 서비스도 론칭했다. 아파트 등 공동주택 내 원스톱 통합 돌봄을 제공하는 복합 시설 ‘케어닥 헤리티지센터’솔루션이 바로 그것이다.

장·단기 주거 지원, 장기요양, 간병, 건강관리센터, 주야간보호, 재활, 가사 상담 서비스 등 시니어 케어 전반에 필요한 다양한 서비스를 통합 제공한다. 어르신들이 거주 중인 자택에서 도보 15분 거리로 방문할 수 있도록 해 지역사회 기반 시니어 서비스 접근성 및 이용 편의성을 높인 것도 특징이다.

헤리티지센터는 어르신에게는 기존의 주거와 돌봄 연속성을 보장하는 생활거점인 동시에 어린이집이나 커뮤니티센터 등과 함께 단지 내 프리미엄 인프라로 기능토록 설계된 서비스다.

최근 정부에서 지역사회 돌봄체계 구축을 위해 신규 부동산 개발 시 시니어케어 시설 설치를 권장하고 있는만큼, 공공기여 및 기부채납 부담을 덜면서 실질적인 지역사회 시니어 돌봄 인프라를 구현할 수 있다는 것이 강점이다.