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건강검진 진찰료 '착오'로 인한 이중청구…업무정지 '부당'
[ 2020년 03월 16일 08시 56분 ]

판 결
 

서울고등법원
 

사건 2019누39995 요양기관업무정지처분 취소 청구의 소
 

피항소인 A 소송대리인 법무법인 샘 담당변호사 박복환
 

항소인 보건복지부장관 소송대리인 정부법무공단 담당변호사 김현영
 

제1심판결 서울행정법원 2019. 3. 21. 선고 2018구합62430 판결
 

변론종결 2019. 8. 20.
 

판결선고 2019. 10. 22.
 

주문
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
 

청구취지 및 항소취지
청구취지
피고가 2018. 1. 25. 원고에 대하여 한 50일의 요양기관 업무정지 처분을 취소한다.
 

항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
 

이유
1. 처분의 경위와 내용
가. 원고는 의사로서 서울 영등포구 B에 있는 C의원을 개설하여 운영하고 있다.
나. 피고는 조사 대상기간을 2014. 2.부터 2015. 6.까지 및 2016. 1.부터 2016. 3.까지로 정하여 이 사건 의원의 요양급여 부당청구 여부 등에 관한 현지조사를 실시하였다.
다. 피고는 위 현지조사 결과를 기초로 하여 원고가 보험자에 아래 표 기재와 같이 부당하게 요양급여비용 합계 21,513,050원을 부담하게 하였다는 사유로 2018. 1. 25. 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거하여 50일간의 요양기관 업무정지처분을 하였다.
라. 이 사건 처분과 관련된 조사대상 기간에 이 사건 의원의 심사결정 요양급여비용 총액은 684,841,250원이고, 월평균 부당금액은 1,075,652원이며 부당비율은 3.14%이다.
 

2. 원고 주장의 요지
피고가 이 사건 3 처분사유의 근거로 삼은 이 사건 고시 중 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법에 관한 부분은 아래와 같은 이유로 헌법에 위반된다. 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 3처분사유 부분은 위헌적인 고시에 근거한 것이므로 위법하다.
 

3. 판단
가. 구 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정한다. 그 위임에 따라 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 제5조 제1항에서 요양급여는 요양급여 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 구체화하고 있고 같은 조 제2항은 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계, 공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정하고 있다. 이 사건 고시는 위와 같은 규칙 제5조 제2항의 위임에 따라 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법을 정한 것으로 위 법령의 취지에 저촉되거나 위임 한계를 벗어나는 등의 특별한 사정이 없는 한, 상위법령과 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 지닌다.
 

나. 이 사건 고시기준에 따르면, 원고는 건강검진을 받은 환자에게 진료나 처방을 실시하고도 그와 관련하여 청구할 수 있는 진찰료 등 요영급여 비용 청구시 대상 및 범위의 제한을 받게 되므로, 이 사건 고시기준은 의사인 원고의 직업수행의 자유 및 재산권을 침해한다. 다만 직업수행의 자유는 직업선택의 자유에 비하여 성질상 상대적으로 그 침해의 정도가 작다고 할 수 있어 공공복리 등 공익상의 이유로 비교적 넓은 법률상의 규제가 가능하고 재산권은 구체적인 규율이 입법자에게 유보되어 있을 뿐만 아니라 재산권 행사의 객체가 지닌 사회적 기능과 연관성이 클수록 이 법에 의한 광범위한 제한이 허용된다. 그런데 요양급여비용의 지급제도는 요양기관 업무량과 투여자원 및 위험도 등을 고려하여야 한다는 공익적 측면이 존재하므로 더욱 넓은 규제가 허용된다는 점이 참작되어야 한다.
 

다. 이 사건 고시기준은 건강검진과 진료행위가 같이 이루어지는 경우 실질적으로 의료행위가 중복되는 측면이 있다는 점을 고려하여 진찰료의 청구를 일부 제한하는 것이다. 그런데 건강검진기본법의 위임에 따라 마련된 건강검진 실시기준은 건강검진의 검사항목 중 진찰 및 상담을 반드시 의사가 실시하여 문진표의 과거 병력, 증상 등에 대하여 상당하도록 하고 그에 상응하는 검진비용을 지급하고 있으므로, 건강검진을 계기로 이뤄지는 진찰 및 상담에 대하여는 이미 비용이 지급되고 있다. 이 사건 고시기준은 피해의 최소성에 반하지 아니하고, 한정된 재원으로 최적의 의료서비스를 제공하며 보험재정의 낭비를 막아 국민건강보험공단의 재정 건전성을 확보하고자 하는 공익을 고려하면, 법익의 균형성에 위배된다고 볼 수도 없다.

라. 요양급여비용과 관련하여 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항이 감경배제사유로 정한 속임수를 사용한다는 것은 비용 청구 원인이 되는 사실 관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓 작성하는 등의 방법으로 급여비용을 지급받는다는 의미이다. 이 사건 처분사유는 원고가 전산 프로그램을 정확하게 숙지하지 못하여 조작 과정에서 종전에 비청구로 설정한 묶음코드의 하부 항목이 청구로 변경되는 것을 인지하지 못함에 따라 발생하였다. 앞서 본 바와 같이 이러한 사정이 원고에게 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유라고 인정하기는 어렵더라도 행위의 태양이나 경위에 비추어 이를 위 규정이 정하는 속임수에 해당한다고 볼 수는 없다. 이러한 사정 및 이 사건 1,2 처분사유에서 문제된 금액이 원고의 부당금액에서 차지하는 비율을 고려하면, 비난가능성 또한 이 사건 처분 과정에서 참작됨이 상당하다고 할 것이나, 피고가 이 사건 처분의 업무정지기간을 최고한도로 정하면서 속임수를 사용한 경우에 해당하는지 제량에 의한 감경을 참작할 사유가 있는지 여부 등을 검토하여 재량권을 행사하였다는 사실을 인정할 자료는 제출되지 아니하였다.
 

4. 결론
그렇다면 제1심판결은 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 

dailymedi@dailymedi.com
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