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미국·싱가포르 방문의료와 대한민국 커뮤니티케어
이요셉 주임연구원(건강보험심사평가원 커뮤니티재택의료정책연구팀)
[ 2019년 08월 03일 04시 52분 ]
우리나라가 고령사회라는 급행열차에 승선하고 있다는 사실은 보건의료 분야에서 새삼스러운 주제는 아닐 것이다.

지난해 말 한국은행 총재가 한 간담회에서 빠른 속도의 고령화와 저출산이 경제 성장에 미치는 우려를 표현한 것은 고령화가 비단 보건의료뿐만 아니라 경제 등 사회 전반에 미치는 중요한 문제라는 것을 짐작케 해준다. 
 
우리나라는 지난 2018년에 65세 이상 인구가 전체인구의 14.3%를 넘어 고령사회에 진입했으며, 2025년경에는 노인인구가 20%의 초고령 사회로, 2051년에는 40%를 넘어설 것으로 전망된다.
 
우리나라의 급속한 고령화는 요양병원 병상수와 입원환자 증가로 이어졌으며, 2016년 기준으로 OECD 평균(65세 이상 노인인구 1,000명당 49.1병상)보다 많은 요양병상(61.2병상)을 갖게 됐다. 
 
이에 따른 의료비 증가도 나타났고 여기에 가정이나 요양시설 입소가 아닌 요양병상에 입원해야 하는 사회적 입원 또한 증가, 해결책이 필요한 상황이다. 이에 방문의료서비스 제도가 활성화된 미국과 싱가포르 동향을 파악하고자 한다. 
 
미국 메디케어의 ‘홈 헬스케어’
 
미국의 메디케어 홈 헬스케어는 다수 환자와 보호자가 병원이나 시설보다 자택을 선호하기에 저렴한 비용으로 의료기관과 유사한 의료서비스를 제공 받아 단기적으로 질병이나 부상 치료를 받고 장기적으로 최상의 건강 상태를 유지하는데 그 목적을 두고 있다.
 
서비스 급여항목인 전문간호, 재활치료, 돌봄서비스, 사회복지상담서비스, 보장구 지원이 된다. 비급여 성격의 이동지원, 24시간 돌봄, 도시락 지원, 가사 지원 등의 서비스도 있다. 지역사회의 가정건강센터에 따라 제공되는 급여 및 비급여 서비스 항목은 다를 수 있다.
 
의사는 자택을 벗어나지 못하는 환자의 상태를 구체적이고 충분하게 입증해야 하며 진단명, 질병 지속기간, 질병 진행상태, 예후, 기능제한, 치료적 중재와 결과에 대한 자료를 활용해 전반적인 건강상태를 기술해야 한다. 
 
뇌졸중으로 인한 마비로 휠체어나 보행기구가 필요한 환자, 시각장애나 치매로 인해 보조가 필요한 환자, 상지결손으로 문고리나 손잡이를 잡을 수 없는 환자, 근위축증 등의 신경퇴행성질환자, 정신질환 등으로 외출을 삼가는 환자의 경우가 대표적인 예다.
 
서비스가 제공되는 공간은 기본적으로 환자 거주지인 자택이어야 하며 별장, 이동주택, 돌봄시설은 외출이 가능한 환자로 판단돼 대상에서 제외된다. 
 
다만 의료적 진단 및 치료서비스, 처치, 상처나 장애 치료, 상태유지나 퇴행 방지를 위한 재활 및 전문치료서비스, 전문간호서비스 등을 제공하지 않는 돌봄시설, 그룹홈, 간병시설에서 서비스 제공은 가능하다.
 
의료기관이나 클리닉이 아닌 가정건강센터(Home Health Agency)에서 서비스를 제공하며, 연방정부·주정부의 공공, 비영리법인·종교법인의 비영리, 또는 사기업·영리법인·영리병원의 영리 형태로 설립이 가능하다. 
 
50개 주(州)를 비롯해 워싱턴 DC, 자치령을 포함 미국 전역에 약 1만1385의 가정건강센터가 있으며 인구 약 3956만명의 캘리포니아주에는 1396개소, 인구 약 142만명의 하와이에는 15개소가 운영되고 있다.
 
싱가포르 ‘홈 헬스케어’
 
싱가포르는 1965년 독립 이후 지역사회 복지기관 등 자선단체 중심으로 의료기관 내원을 위한 이동서비스, 도시락 제공 등의 사회서비스를 시작했다. 또한 고령화 이슈 등 수요 증가로 인해 2000년 초반 보건부를 중심으로 커뮤니티케어를 제도화해 서비스를 본격적으로 제공하기 시작했다. 
 
근본적으로 대상자가 자택에서 자립성을 유지·증진하고 의료기관 내원 및 시설 입소를 최대한 늦추기 위해 가능한 오랫동안 거주지에 머물도록 유지하는데 제도 목적이 있다.
 
제공기관에 따라 신체적 장애, 인지적 장애의 장애정도 및 지리적 제한으로 대상군의 차이가 발생할 수 있으나 다중약제내성균(multi-drug resistant organisms), 암, HIV 양성, 비강영영관 섭식, 요로관, 결장루설치(colostomy care) 등의 중증환자까지도 서비스를 제공한다. 
 
제도 초기에는 기존 방문의료나 돌봄서비스를 제공하고 있는 자원봉사단체를 서비스 제공기관으로 전환시키도록 했으나, 정부의 보조금 신설 및 확대로 인해 제공기관이 늘어나면서 필요인력 기준 등을 수립하게 됐다. 
 
현재 약 30여 개의 서비스 제공기관이 운영되고 있으며 약 8,000여 케어센터 및 가정에 서비스를 공급하고 있다. 서비스 제공기관은 충분하고 안전한 제공을 위해 적정 인력을 보유해야 한다. 
 
싱가포르 홈 헬스케어는 방문의료 분야의 방문진료, 방문간호, 방문재활과 방문돌봄분야의 방문돌봄, 도시락배달(meals on wheels), 의료적 이동도우미(medical escort & transport) 서비스가 급여로 제공되고 있다. 
 
제공기관에 따라 24시간 간병서비스(live-in caregivers), 가정복막투석서비스(home peritoneal dialysis) 등이 비급여 형식으로 제공된다.
 
의사 방문진료는 월 2회 이내, 간호사 방문간호는 월 8회 이내로 제한됐다. 방문돌봄은 하루 1시간, 일주일에 12시간 이내로 기준이 설정돼 있으나 환자의 의료적, 사회적 상황에 따라 추가 방문이 가능하다. 
 
연령 구분 없이 전담기구 확보 시사점
 
미국은 방문서비스가 필요한 대상자를 질환이나 연령으로 구분하지 않고 처방의사가 대상자에게 방문서비스가 필요한 근거를 충분하고 명확하게 제시하도록 했다. 
 
의료적 영역은 간호와 재활에 국한하지 않고 의료기기와 보장구까지 지원하고 있으며, 대상자가 쉽게 제공기관의 기본정보, 서비스 질, 환자경험 등을 검색 및 비교할 수 있도록 한 것이다. 
 
싱가포르는 의료기관에서 지역사회 커뮤니티케어로 원활한 의료전달 및 연계가 수행되고 방문서비스 제공기관의 기준 및 운영을 관리·감독할 수 있는 전문관리기구인 AIC를 운영하고 있다. 
 
방문의료와 돌봄서비스 뿐만아니라 도시락배달, 의료적 이동도우미 서비스와 같이 환자·보호자에게 필수적인 서비스를 제공하는 것이 싱가포르 가정건강서비스의 특징이다.
 
노령층 뿐만 아니라 방문의료 및 돌봄서비스가 필요한 환자에게 적절한 서비스를 제공할 수 있도록 방문의료 및 돌봄서비스를 전담하는 기관 또는 조직을 운영하는 미국, 싱가포르 사례는 우리에게 시사하는 바가 크다. 
 
하지만 이를 국내에 바로 접목시키기에는 몇 가지 장애 요소가 존재한다. 바로 방문의료 및 돌봄인력 수급 문제일 것이다. 
 
가용 인력이 많지 않은 싱가포르는 주변국 인력을 통해 이를 해결하고 있으며 의사소통 수단(영어)이 동일하여 비교적 쉽게 대처하는 것으로 보인다. 
 
또 방문서비스의 통일된 제공체계 부재다. 미국은 메디케어의 가정건강서비스, 싱가포르는 보건부의 가정건강서비스로 방문서비스가 일원화돼 있어 사용자가 쉽게 접근할 수 있다.
 
반면 우리나라는 노인장기요양보험의 재가급여 서비스, 건강보험의 가정간호서비스, 지자체의 방문의료서비스 등이 있으나 제도에 따라 제공기관, 대상자, 지역, 서비스 내용이 다르고 서비스 간 연계가 원활하지 않아 이용자의 불편이 따른다.
 
지난 2018년 정부 발표로 주어진 ‘커뮤니티케어’라는 화두는 보건, 의료, 복지 및 주거분야 등 풀어야 할 숙제를 드러냈으며, 각종 전문학회 및 토론회를 통해 문제점을 공유하면서 대처 방안이 논의되고 있다. 
 
합리적이고 지혜로운 사고의 연합과 선험국 제도 운영 사례를 참고해서 제공 체계, 의료·돌봄인력 등에 대한 면밀한 검토를 통한 제도 추진이 이뤄진다면 우리 국민도 ‘자신이 살던 곳에서 행복한 노후를 보낼 수 있는(healthy aging in place) 날’을 조만간 맞이하게 될 것이다.
dailymedi@dailymedi.com
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