중증 및 희귀질환치료제 가치를 보다 정교하게 반영하고 환자들 접근성을 높이기 위해 ‘적응증별 약가제도’ 도입을 위한 연구가 본격화된다. 

지난 3월 건강보험정책심의위원회에서 의결된 ‘국민건강보험 약가제도 개선방안’에 따른 후속 조치로 현행 단일 약가 운영 방식의 한계를 극복하려는 정부의 강한 의지가 반영됐다는 풀이된다. 

최근 국민건강보험공단은 연구용역과제 ‘적응증별 약가평가 현황 분석 및 타당성 검토 연구’를 사전 공개하고 구체적인 입찰자 모집 계획을 밝혔다. 

현행 단일약가 한계점 존재

현재 우리나라의 건강보험 약가 제도는 하나의 약제에 대해 단일가격을 적용하는 방식을 고수하고 있다. 

하지만 최근 하나의 약제가 여러 질환에 효능을 보이는 다중 적응증 약제가 늘면서, 각 적응증마다 다른 임상적 가치와 비용 효과성을 동일한 가격으로 묶어두는 방식은 혁신신약 가치를 온전히 반영하기 어렵다는 지적을 받아왔다. 

특히 항암제나 희귀질환치료제는 적응증을 확대할 때마다 기존 약가를 인하해야 하는 구조적 특성 때문에 제약사의 급여 신청이 지연되거나 환자들의 치료 기회가 제한되는 부작용이 발생하기도 했다. 

이에 공단은 적응증별 약가제도를 통해 환자의 치료 접근성 개선 효과와 건강보험 재정 배분 한계 및 비용 등을 정밀하게 비교 분석해 제도 도입의 타당성을 검토할 계획이다.  

환자 중심 맞춤형 보상 체계 패러다임 전환

이번 연구는 한국 약가 제도의 패러다임이 ‘관리 편의성’에서 ‘환자 가치 중심’으로 전환되는 중요한 계기가 될 것으로 보인다. 

적응증별 약가제도가 도입되면 고가의 신약이 다양한 적응증에 대해 신속하게 급여권으로 진입할 수 있는 통로가 확대될 수 있기 때문이다. 

이는 곧 말기 암환자나 희귀질환자들이 적기에 최선의 치료를 받을 수 있는 환경이 조성됨을 의미한다. 동시에 정교한 재정 영향 시뮬레이션을 병행함으로써 건강보험 재정의 지속 가능성을 확보하려는 움직임도 주목할 요인이다. 

글로벌 스탠다드 분석 및 실증적 재정 영향 시뮬레이션이번 연구는 단순히 이론적 검토에 그치지 않고 구체적인 실증 데이터를 바탕으로 진행된다. 

먼저 해외 주요 국가들의 적응증별 약가 제도 운영 현황을 심층 조사한다. 

제도 적용 대상 약제의 범위부터 급여 평가 및 약가 산정 방법, 급여 후 지출 관리 기전에 이르기까지 제도 전반을 고찰해 국내 실정에 맞는 정책적인 시사점을 도출할 예정이다. 

아울러 기존 약가 제도와 시장환경 특성을 반영한 시뮬레이션을 통해 다중 적응증 약제의 실제 사용 현황과 재정 영향도를 객관적으로 측정한다. 

대체 약제 유무와 시장 확장 가능성 등을 고려해 적응증별 약가 적용 시 보상 수준이 어떻게 달라지는지 정교하게 평가하겠다는 방침이다. 

건보공단은 “적응증별 약가제도의 환자 치료 접근성 개선 편익과 건강보험 재정 배분 한계 및 비용 등에 대한 비교‧분석을 통해 타당성 및 효과성을 검토하고, 이를 정책 결정 참고자료로 활용할 예정”이라고 밝혔다.